Показатели выживаемости в течение первого триместра многоплодной беременности, достигнутые с помощью ИКСИ: отчет о 1448 последовательных кратных беременностях

Улун Улуг, Эсра Аксой Джозвиак, Али Месут, Мустафа Мурат Берксой, Мустафа Бахчечи, Показатели выживаемости в течение первого триместра множественных беременностей, достигнутые с помощью ИКСИ: отчет о 1448 последовательных кратных, Репродукция человека , Том 19, Выпуск 2, февраль 2004 г., стр. 360–364, https://doi.org/10.1093/humrep/deh090

Абстрактный

ИСТОРИЯ ВОПРОСА: Целью этого исследования было определение скорости спонтанной потери гестационного мешка в течение первого триместра у женщин, достигших многоплодной беременности с помощью ИКСИ. Методы. Был проведен ретроспективный анализ 1448 последовательных многоплодных беременностей, зачатых с помощью ИКСИ. Результаты. Из когорты из 1448 беременностей двойная беременность составила 59,6% (864), тройня - 30,2% (438) и четвероногая - 10,0% (146). В течение первого триместра у 69 (4,7%) пациенток произошел выкидыш, в то время как 179 (12,3%) продолжили беременность и имели меньше гестационных мешков в конце первого триместра, чем в начале. Общая частота потери любого гестационного мешка в течение первого триместра при этих многоплодных беременностях составляла 10,1%.Наблюдалась значительная разница в частоте спонтанного перехода к двойным или одноплодным беременностям в первом триместре между беременными тройняшками (11,7%) и женщинами, вынашивающими тройню (3,5%) [P = 0,004; отношение шансов (ОШ) 3,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,3–9,1]. Частота потери гестационного мешка была значительно выше у женщин старше 35 лет (20,9%), чем у женщин младше 35 лет (15,9%) ( P = 0,03; OR 1,4; 95% ДИ 1,0–1,9). ВЫВОД: При многоплодной беременности существует значительный риск спонтанной гибели любого эмбриона в течение первого триместра. Эти результаты следует учитывать до принятия любого решения о селективном сокращении эмбрионов.

Вступление

Программы ЭКО и переноса эмбрионов связаны с повышенным риском многоплодной беременности и относительно высокими показателями прерывания беременности на ранних сроках (Ben-Rafael et al ., 1988; American Fertility Society, 1990). Более того, эти пациенты чаще наблюдаются в программах вспомогательной репродуктивной медицины (ВРТ), чем те, кто беременеет самопроизвольно, что дает уникальную возможность наблюдать на ранних этапах гестационного периода с помощью ультразвукового исследования.

Воспроизводство человека неэффективно, и большинство зачатий теряется на очень ранних сроках беременности. В связи с этим субклиническая потеря беременности также может быть выше ожидаемой. Остановка развития и последующая резорбция эмбриона может произойти на любом этапе раннего гестационного периода, и с появлением трансвагинального ультразвука было замечено, что исчезновение эмбриона не является редким событием (Landy et al ., 1986). Обратная корреляция между числом беременностей и перинатальным исходом была хорошо задокументирована, и было предпринято плановое сокращение многоплодной беременности (MFPR), чтобы снизить риски при беременности высокого порядка (Boulot et al ., 2000; Yaron et al.., 2001). Однако после постановки диагноза «беременность высокого порядка» должен пройти период времени, чтобы безопасно провести редукцию эмбрионов (Lipitz et al ., 2001). Следовательно, определение выживаемости при многоплодной беременности на ранних сроках беременности важно для медицинских работников, чтобы должным образом информировать своих пациентов. Таким образом, эти данные могут служить основанием для отсрочки принятия решения по MFPR.

Информации об исходах многоплодной беременности, которые спонтанно уменьшаются в течение первого триместра, очень мало. Большинство доступных данных получено в результате многоплодных беременностей с небольшим числом беременностей, в основном от близнецов, зачатых спонтанно или с помощью ВРТ (Landy et al ., 1986; Manzur et al ., 1995; Rodriguez-Gonzales et al ., 2002). В связи с этим большая когорта многоплодных беременностей, которые наблюдались в одном центре, может более точно задокументировать судьбу имплантированных эмбрионов на ранних сроках беременности. Поэтому мы оценили спонтанное сокращение эмбрионов среди многоплодных беременностей после ИКСИ и переноса эмбрионов в течение первых 12 недель беременности.

Материалы и методы

Записи пациентов, зачатых с помощью ИКСИ в Немецкой больнице в Стамбуле в период с 1997 по 2002 год, были проанализированы ретроспективно. Записи беременностей, демонстрирующих множественные гестационные мешки при их первом ультразвуковом исследовании после переноса эмбрионов, были извлечены и разделены в соответствии с начальным количеством гестационных мешочков. Регистрировали количество выживших эмбрионов к концу первого триместра, определяемое путем выявления сердечных сокращений на УЗИ через 70–77 дней после переноса эмбрионов. Все пациенты прошли трансвагинальное ультразвуковое исследование через 3 недели (18–22 дня) после переноса эмбрионов. Пациенты, которые впоследствии наблюдались вне больницы, имели монохориальную беременность или перенесли замороженный эмбрион, были исключены из исследования. Пятерки (три случая) также были исключены.Процедура выборочной редукции эмбрионов не проводилась ни на одной из этих беременностей в течение периода оценки.

Внутриматочный имплантированный эмбрион, определяемый как гестационный мешок, определяемый трансвагинальной ультрасонограммой после ИКСИ и переноса эмбриона, считался беременностью. Рассматривали внутриматочную гипоэхогенную зону размером не менее 8 мм, покрытую двойным эхогенным ободком с желточным мешком (диаметр ≥2 мм), который определяли с помощью вагинального зонда 6 МГц (Aplio 80; Powervision и Corevision, Toshiba Corporation, Япония). гестационный мешок (Rowling et al ., 1999). Многоплодная беременность определялась как беременность с более чем одним гестационным мешком. Резорбция гестационного мешка и прекращение или отсутствие определения сердечной деятельности в гестационном мешке в течение 10 недель после переноса эмбриона считались потерей гестационного мешка и свидетельствовали о спонтанном сокращении эмбрионов при многоплодной беременности.

Во время программы лечения вспомогательного зачатия перенос эмбрионов производился между 14 и 19 днями после начала последней менструации и через 3 дня после забора ооцитов. Все пациенты продолжали получать прогестерон в дозе 100 мг в / м в качестве поддержки лютеиновой фазы в течение 8 недель после переноса эмбриона. В нашем центре метод вспомогательного оплодотворения - ИКСИ, который применяется повсеместно у всех пациентов независимо от этиологии бесплодия. Все процедуры были одобрены институциональным наблюдательным советом Немецкой больницы в Стамбуле.

Статистический анализ проводили с использованием х 2 -тесту, точный тест и дисперсионный анализ с Бонферрони Фишера постфактум тест , где это применимо. Значение P

Результаты

Характеристики нашей программы АРТ в течение 7-летнего периода представлены в Таблице I. Среди множественных беременностей, зачатых с помощью ИКСИ в течение оцениваемого периода, 1448 (68,5%) соответствовали нашим критериям включения и были включены в это исследование. Средний материнский возраст пациенток с многоплодной беременностью составил 30,09 ± 4,4 года. Из многоплодных беременностей близнецы составили 59,6% (864), тройни - 30,2% (438) и четверни - 10,0% (146) когорты. В первом триместре у 69 (4,7%) пациенток произошел выкидыш. Что касается частоты выкидышей, не было статистической разницы между женщинами моложе 35 лет (4,7%) и женщинами старше 35 лет [4,9%; отношение шансов (ОШ) 0,9; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–1,6].

Результат многоплодной беременности в соответствии с начальным количеством гестационных мешков в конце первого триместра после переноса эмбрионов представлен в таблице II. Статистической корреляции между возрастным распределением матери и начальным числом гестационных мешков не было. Из числа пациенток, продолживших беременность, у 179 (12,3%) к концу первого триместра гестационных мешков было меньше, чем было выявлено изначально. В течение первого триместра было потеряно 10,1% (366/3626) гестационных мешков, изначально присутствовавших при многоплодной беременности. Из пациенток, имевших два начальных гестационных мешка, по крайней мере один был потерян к 12-й неделе гестационного возраста у 158 (18,2%). Среди пациенток с тремя начальными гестационными мешками, по крайней мере, один был потерян через 12 недель у 69 (15,7%); а из пациенток, имевших четыре начальных гестационных мешка, по крайней мере один был потерян через 12 недель у 21 (14.3%). Средний возраст матери у пациенток, у которых наблюдалось уменьшение числа беременностей, не отличался, когда они были сгруппированы в соответствии с исходным количеством мешочков (31,0 ± 5,1 года для двух мешочков; 29,7 ± 4,4 года для трех мешочков; и 31,0 ± 3,5 года для четырех мешочков). .

Когда возможность многоплодной беременности с потерей любого гестационного мешка в первом триместре была рассчитана в соответствии с количеством гестационных мешков, не было обнаружено значительных различий между группами многоплодных беременностей. Однако мы обнаружили, что частота спонтанного перехода к двойне или одноплодной беременности в первом триместре была значительно выше у тех женщин, у которых изначально было три мешочка (11,7%), чем у женщин с четырьмя (3,5%) ( P = 0,004; OR 3,5 ; 95% ДИ 1,3–9,1).

В таблице III показаны результаты групп многоплодной беременности в зависимости от возраста матери. В то время как только 15,9% женщин моложе 35 лет испытали потерю гестационного мешка, этот показатель вырос до 20,9% среди женщин старше 35 лет ( P = 0,03; OR 1,4; 95% ДИ 1,0–1,9). У пожилых женщин, изначально вынашивающих двойню, частота спонтанного перехода к одноплодной беременности была выше, чем у более молодых женщин ( P = 0,003; OR 1,5; 95% ДИ 1-2,1). Однако у женщин, изначально вынашивающих тройню и четвероногих, не было существенной разницы в частоте потери гестационного мешка между более молодыми и пожилыми женщинами. Процент многоплодных беременностей с сохранением того же количества гестационных мешков в конце первого триместра в зависимости от возраста матери показан на Рисунке 1.

Обсуждение

Спонтанная потеря зачатия близнецов на очень ранних сроках беременности может быть высокой, и предполагалось, что для каждой пары близнецов, родившихся живыми, 10–12 первых беременностей двойней заканчиваются одиночными (Boklage, 1995). В связи с этим послеродовая оценка плаценты от многоплодной беременности также выявила морфологические свидетельства исчезновения эмбрионов (Jauniaux et al ., 1988). Более того, исчезновение эмбриона было предложено как объяснение несоответствия между кариотипом ворсин хориона и фенотипом плода (Reddy et al.., 1991). С другой стороны, диагностика многоплодных беременностей на ранних стадиях не может быть полностью точной, и недавно было сообщено, что диагностика по крайней мере 40% двойных беременностей была отложена до 13 недель беременности, и это фактор, который может помочь в расчетах. истинной потери после зачатия среди многоплодных беременностей трудно (Glinianaia et al ., 2002). Результаты нашего отчета позволяют оценить вероятность того, что многоплодная беременность продолжится до конца первого триместра с таким же количеством гестационных мешков, как определено на 5–6 неделе.

Гибель эмбрионов после естественного зачатия является наибольшей в течение первых 12 недель беременности, и эта потеря в общей популяции оценивается в 20-25% (Asch et al ., 1998). Хотя они выходят за рамки данного исследования, факторами, которые могут быть вовлечены в этиологию гибели гестации в первом триместре, могут быть анеуплоидия, врожденные аномалии и материнские факторы.

Раньше ожидалось, что потеря беременности на ранних сроках будет выше у женщин, проходящих лечение искусственного оплодотворения, чем у женщин фертильного возраста (Ezra and Schenker, 1995; Simon et al ., 1999). Однако недавно было продемонстрировано, что бесплодные женщины, зачатие после АРТ, не подвергаются повышенному риску преждевременного прерывания беременности по сравнению с женщинами, зачатыми естественным путем (Pezeshki et al ., 2000; Queisser-Luft et al ., 2002). Более того, было высказано предположение, что спонтанно зачатые близнецы с большей вероятностью будут сокращены до одноплодной беременности, чем двойня, возникшая в результате лечения бесплодия (Santema et al ., 1995; Dickey et al ., 2002).

В нашей программе АРТ ИКСИ используется исключительно как метод оплодотворения у пациентов, получающих АРТ. Двумя основными причинами использования ИКСИ в нашей практике в качестве метода оплодотворения являются относительно большая доля пар с мужским бесплодием и стремление оптимизировать скорость оплодотворения, особенно у женщин с плохой реакцией яичников.

Также оценивалась разница в спонтанной потере беременности на ранних сроках между беременностями с ЭКО и ИКСИ. В обзоре 1293 беременностей после ИКСИ частота выкидышей на ранних сроках составила 21,4%, что не сильно отличается от зарегистрированной частоты самопроизвольных абортов после ЭКО (Wennerholm et al ., 2000). Таким образом, частота хромосомных аномалий у спонтанно абортированных эмбрионов существенно не различалась при сравнении беременностей с ЭКО и ИКСИ (Causio et al ., 2002).

Самопроизвольное уменьшение эмбрионов, определяемое как исчезновение эмбрионов на ранних сроках гестации, долгое время было предметом интереса, и сообщалось о различных показателях от 5 до 52,6% (Таблица IV). В большинстве этих исследований сообщалось о значительной скорости спонтанного сокращения эмбрионов среди многоплодных беременностей в первом триместре. Тем не менее, опубликовано мало информации о преждевременной потере беременности при беременности высокого порядка (количество мешочков более трех). Более того, существует широкий диапазон показателей спонтанного снижения между исследованиями. В одном исследовании примерно у 50% 38 беременностей тройней, достигнутых с помощью АРТ, наблюдалось как минимум одно уменьшение эмбрионов (Manzur et al.., 1995), а недавнее исследование 155 беременностей с тремя или более гестационными мешками показало, что>50% этих пациенток имели спонтанное сокращение до 12 недель гестационного возраста (Dickey et al ., 2002). Таким образом, в последнем исследовании также наблюдалась тенденция к увеличению потери гестационных мешочков по сравнению с множественностью беременности: спонтанные потери наблюдались у 36% женщин, изначально вынашивающих двойню, 53% - у беременных тройняшек и 65% - у беременных. четверки (Dickey et al ., 2002). Напротив, Skrablin et al.. (2000) сообщили, что частота спонтанных выкидышей составила 11,5 и 16,6% для тройней, четверных и пятерых беременностей, соответственно, среди 64 многоплодных беременностей. Различные цифры между исследованиями могут быть получены из: (i) различий в определении беременности, таких как наличие мешка или сердечная деятельность; (ii) различное используемое ультразвуковое оборудование; (iii) расчеты основаны на расчете на пациента или на гестационный мешок; (iv) различные характеристики населения, например, спонтанное зачатие или с помощью АРТ; и (v) оценивается небольшая численность населения. С другой стороны, несмотря на высокие показатели выкидышей на ранних сроках беременности, внутриутробная потеря близнецов после первого триместра составила всего 3,5% (Sonneveld and Corey, 1992).

Текущие данные показали, что частота самопроизвольных абортов увеличивается по сравнению с возрастом матери (Keenan et al ., 1998). Напротив, наши результаты, полученные на когорте из более чем 1400 многоплодных беременностей, зачатых с помощью АРТ, не показали большего риска полного выкидыша среди женщин старше 35 лет, чем среди женщин младше 35 лет. С другой стороны, спонтанная потеря эмбриона чаще наблюдалась у пожилых женщин, у которых беременность продолжалась после первого триместра. Этот вывод может быть связан с относительно большой долей беременностей двойней в нашей когорте, поскольку риск был отмечен у пожилых женщин, беременных двойней.

Это исследование было разработано для изучения продолжительности жизни имплантированных эмбрионов на самой ранней стадии, позволяющей визуализацию с помощью ультразвукового исследования. Определение желточного мешка внутри гестационных мешков позволило нам точно визуализировать множественные гестационные мешки и, таким образом, оценить судьбу эмбрионов независимо от сердечной деятельности эмбриона. Гестационные мешки можно визуализировать с помощью трансвагинального ультразвукового исследования через 35,5 дней после последней менструации, в то время как сердечная деятельность плода не может быть визуализирована раньше, чем через 44,5 дня (Steinkampf et al.., 1997). Однако, когда развился только один гестационный мешок, последующая потеря жизнеспособности в первом триместре была обнаружена в 8,5% из 232 одноплодных беременностей (Goldstein, 1994). Используя сердечную деятельность плода в качестве индикатора, несколько исследований продемонстрировали, что частота самопроизвольных абортов колеблется от 6 до 22,7% в течение первого триместра (Frates et al ., 1993; Molo et al ., 1993; Laufer et al ., 1994; Falco). и др ., 1996). Кроме того, с использованием сердечной деятельности плода при многоплодной беременности, частота спонтанной гибели плода для конкретного эмбриона на ранних сроках беременности составила 5% (Kol et al.., 1993). Если бы мы изменили нашу контрольную точку на определение сердечной активности, то при беременности близнецами 3,7% продемонстрировали две сердечные активности, но снизились до продолжающейся одиночной беременности к 12 неделям беременности. При беременности тройней 3,5% продемонстрировали три сердечных активности, но снизились до продолжающихся одноплодных или двойных беременностей к 12 неделям беременности. При четвертичной беременности 2,1% продемонстрировали четыре сердечных активности, но снизились до продолжающихся двойных или тройных беременностей к 12 неделям беременности. Ни у одной из пациенток, изначально несущих четыре эмбриона, спонтанно не наступила одноплодная беременность.

Перинатальная, а также материнская смертность и заболеваемость повышаются при многоплодной беременности; поэтому наиболее эффективным методом предотвращения беременностей высокого порядка является уменьшение количества перенесенных эмбрионов. В этом отношении наша практика изменилась за последние годы, как и практика в других центрах бесплодия по всему миру, и мы начали ограничивать количество переносимых эмбрионов. С другой стороны, мы считаем, что каждая программа ВРТ должна индивидуально определять момент, когда частота наступления беременности не улучшается при переносе дополнительных эмбрионов.

Наши результаты показывают, что существует значительный риск потери беременности на ранних сроках в виде исчезновения эмбрионов в первом триместре среди многоплодных беременностей, достигнутых с помощью ИКСИ. Однако, похоже, этот риск не увеличивается в зависимости от метода зачатия. Таким образом, мы показали здесь, что по крайней мере 11% первоначально диагностированных тройняшек спонтанно превращаются в двойню или одноплодную беременность к концу первого триместра. Однако при четверной беременности скорость сокращения значительно ниже. Кроме того, наши результаты показывают, что решение о том, выполнять ли MFPR, следует отложить до конца первого триместра при беременности высокого порядка.

Рисунок 1.Процент многоплодных беременностей с сохранением того же количества гестационных мешков в конце первого триместра в зависимости от возраста матери.