При соответствующем лечении у людей с раком щитовидной железы есть хорошие шансы на выживание - 5-летняя выживаемость составляет 98%. Многие факторы влияют на риск выживания после диагностики рака щитовидной железы.

Эзра Э. У. Коэн, доктор медицины

Факторы выживания

При соответствующем лечении у людей с раком щитовидной железы есть хорошие шансы на выживание - 5-летняя выживаемость составляет 98%. Многие факторы влияют на риск выживания после диагностики рака щитовидной железы.

«Гистология действительно важна», сказал Эзра Е.В. Коэн, доктор медицины, профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего и заместитель директора по переводческой науке онкологического центра Мурса в Сан-Диего.

«Мы знаем, что папиллярный рак щитовидной железы при постановке диагноза дает наилучшие результаты, с показателем излечения более 90%, за ним следует фолликулярный рак и некоторые более редкие варианты. В конце списка находится анапластическая карцинома щитовидной железы (ATC), которая почти всегда приводит к летальному исходу, но, к счастью, является самой редкой формой рака щитовидной железы, которую мы видим ». - сказал Коэн.

Папиллярная карцинома является наиболее распространенным типом рака щитовидной железы, составляющим 80% случаев, и может протекать относительно медленно. Более 95% людей с такой гистологией живут не менее 10 лет. 1 Доля случаев рака щитовидной железы, идентифицированных как АТС, варьируется во всем мире от 1,3% в США до 8% в Нидерландах. Средняя выживаемость пациентов с АТХ составляет 5 месяцев, и только 20% выживают через год после постановки диагноза. 2

Согласно Коэну, классификация TNM Американского комитета по раку (AJCC) при диагностике рака щитовидной железы (например, размер, степень инфильтрации и поражение лимфатических узлов) является еще одним важным индикатором прогноза. Для пациентов с хорошо дифференцированным раком щитовидной железы, таким как папиллярный, фолликулярный и клеточный рак Гертле, возраст также имеет большое значение.

«Мы знаем, что чем старше человек на момент постановки диагноза, тем хуже исход». Коэн объяснил. AJCC считает возраст моложе 45 лет независимым предиктором заболевания с низким риском, но эксперты продолжают спорить о наиболее точном граничном возрасте между заболеваниями высокого и низкого риска. 3 В недавнем канадском исследовании 2115 пациентов, которым был поставлен диагноз рака щитовидной железы в период с 1970 по 2010 год, было предложено изменить возрастной порог для стратификации риска до 55 лет. 3 От 20% до 30% пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы рецидивируют. 5 Различные прогностические факторы применяются к пациентам с рецидивирующим раком щитовидной железы. 5

Скорость 5-летнего выживания 4

«При рецидиве мы смотрим на размер опухоли, авидность фтордезоксиглюкозы (ФДГ) -позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и авидность йода I-131. Пациенты с заядлыми опухолями FDG-PET, которые не усваивают радиоактивный йод, имеют худший прогноз ». - сказал Коэн.

Факторы прогноза и лечение

Опухоли с большей авидностью FDG-PET или опухоли, резистентные к лучевой терапии йодом, показывают гораздо худшие результаты при рецидивирующих и метастатических состояниях рака щитовидной железы. 5 Метастатическое заболевание редко встречается у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. В исследовании 1810 пациентов, обследованных в Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна Кеттеринга (MSKCC) в течение 20 лет, менее 3% пациентов (n = 52) имели метастазы - 1,7% при постановке диагноза и 1,2% в течение 6 месяцев после операции. 6 Половина пациентов с метастазами умерли в течение 5 лет после постановки диагноза, при 5-летней общей выживаемости 65%. Существенными предикторами неблагоприятных исходов были возраст старше 45 лет, внелегочные метастазы и фолликулярная патология. По словам Коэна, при принятии решения о лечении с самого начала принимаются во внимание общепринятые прогностические факторы.

«Например, пациенту с очень хорошими прогностическими особенностями - молодой, небольшой опухолью, без поражения лимфатических узлов и папиллярной гистологией - будет проведена частичная тиреоидэктомия вместо полной тиреоидэктомии с последующим наблюдением. Итак, минимальное лечение. Пациентам с более крупными опухолями и пожилым людям будет сделана полная тиреоидэктомия с последующим введением радиоактивного йода ». - сказал Коэн.

Исторически сложилось так, что у пациентов с текущим или метастатическим раком щитовидной железы, неоперабельным и невосприимчивым к радиоактивному йоду, было мало вариантов, но варианты лечения для этой группы расширяются. В 2013 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило сорафениб (Нексавар) для лечения метастатического дифференцированного рака щитовидной железы после того, как рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы III РЕШЕНИЕ показало, что сорафениб значительно улучшил выживаемость без прогрессирования заболевания. По словам Коэна, многие онкологи, занимающиеся раком головы и шеи, ожидают, что ленватиниб, ингибитор мультикиназы, недавно присвоенный FDA статусом орфанного препарата, также будет вскоре одобрен.

Биомаркеры как прогностические индикаторы дифференцированного рака щитовидной железы

«Ленватиниб воздействует на несколько киназ фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR), особенно VEGFR-2. Это дало 60% -ный ответ у пациентов с рецидивирующим или метастатическим заболеванием, которые больше не могли лечиться радиоактивным йодом », - сказал Коэн. Он добавил, что ленватиниб оказался эффективным даже у пациентов, у которых наблюдалось прогрессирование заболевания или которые не ответили на сорафениб. Генетические или другие молекулярные биомаркеры используются для прогнозирования многих типов рака, но Коэн сказал, что их использование при раке щитовидной железы является спорным.

«Около половины пациентов с папиллярным раком щитовидной железы имеют мутацию BRAF , и ранее считалось, что мутация BRAF является прогностическим фактором. Результаты крупного, хорошо проведенного исследования показали, что мутация BRAF, вероятно, имеет небольшую прогностическую ценность, но гораздо меньше, чем мы думали ». - сказал Коэн.

Он добавил, что мутации RAS ( KRAS , HRAS или NRAS ), которые чаще встречаются при фолликулярной карциноме, также имеют определенную ценность в прогнозировании пациентов с риском худших исходов, но необходимы подтверждающие данные. Кроме того, сообщалось, что перестройки RET / PTC происходят у 40% взрослых с папиллярной карциномой щитовидной железы, хотя прогностические последствия этой генетической аберрации не определены.

Клинический жемчуг

  • При соответствующем лечении показатель 5-летней выживаемости у людей с раком щитовидной железы составляет 98%.
  • Гистология - решающий фактор в определении выживаемости.
  • Классификация TNM - еще один важный индикатор прогноза.
  • AJCC считает возраст
  • Наихудший прогноз у пациентов с активными опухолями FDG-PET, которые не поглощают радиоактивный йод.
  • Пожилым пациентам с более крупными опухолями, вероятно, будет выполнена полная тиреоидэктомия с последующим введением радиоактивного йода.
  • В 2013 году FDA одобрило сорафениб (нексавар) для лечения метастатического дифференцированного рака щитовидной железы.
  • Использование генетических или других молекулярных биомаркеров для прогнозирования рака щитовидной железы является спорным.
  • Медуллярный рак щитовидной железы имеет другое клеточное происхождение, чем дифференцированный рак щитовидной железы.
  • Вандетаниб (Caprelsa) был одобрен FDA в 2011 году для лечения симптоматической или прогрессирующей MTC у пациентов с неоперабельным местно-распространенным или метастатическим заболеванием.
  • Новая прогностическая номограмма может помочь предсказать, какие пациенты с MTC подвержены наибольшему риску рецидива и смерти.

Из-за отсутствия убедительных данных о прогностической ценности этих молекулярных маркеров они не используются для принятия первоначальных решений о лечении. Тем не менее, Коэн сказал, что он обычно тестирует рефрактерных пациентов на мутацию BRAF, потому что несколько ингибиторов BRAF были одобрены для лечения меланомы, и могут быть доступны программы или испытания, исследующие эти агенты при рецидивирующем или рефрактерном раке щитовидной железы.

«Ингибиторы BRAF не одобрены для лечения рака щитовидной железы, поэтому их использование не является частью каких-либо официальных рекомендаций». - сказал Коэн. Клинические испытания также изучают возможность использования ингибиторов MEK или BRAF для ресенсибилизации пациентов, невосприимчивых к радиоактивному йоду.

Медуллярный рак щитовидной железы

«Данные пилотного проекта предполагают, что это может быть эффективным», - сказал он. - сказал Коэн. Медуллярный рак щитовидной железы (MTC) имеет клеточное происхождение, отличное от дифференцированного рака щитовидной железы и ATC, которые имеют фолликулярную гистологию. Напротив, MTC возникает из парафолликулярных клеток щитовидной железы. На его долю приходится от 3% до 10% случаев рака щитовидной железы. 9 Общая пятилетняя выживаемость при MTC составляет 86%, а 10-летняя общая выживаемость составляет 65%. Вандетаниб (Caprelsa) был одобрен FDA в 2011 году для лечения симптоматической или прогрессирующей MTC у пациентов с неоперабельным местно-распространенным или метастатическим заболеванием. 10

Прогностическая номограмма, разработанная в MSKCC, может помочь предсказать, какие пациенты с MTC имеют самый высокий риск рецидива и смерти.

Ян Гэнли, доктор медицины, хирург головы и шеи в MSKCC, сказал: «Это позволит идентифицировать этих пациентов и лечить их с помощью более агрессивных методов лечения в будущем».

Ганли добавил, что преимущество использования номограммы по сравнению с системой AJCC TNM для прогноза заключается в том, что номограмма предсказывает исходы для отдельного пациента, в то время как система AJCC TNM дает оценку смертности на основе популяции.

Инструмент номограммы, доступный на веб-сайте MSKCC, предназначен для использования врачами.

«Необходимые переменные - это статус TNM, возраст, пол, наличие сосудистой инвазии и послеоперационный уровень кальцитонина». - сказал Ганли.