Когда дети получают травмы от игл, выброшенных в общественных местах, возникают опасения по поводу возможного контакта с вирусами, передающимися с кровью. Риск заражения невелик, но необходимы оценка, консультирование и последующее наблюдение за травмированным ребенком. В настоящем документе содержится обзор литературы, посвященной вирусным инфекциям, передающимся с кровью, после травм от игл, выброшенных в сообществе, и даются рекомендации по предотвращению и лечению таких инцидентов.

ВСТУПЛЕНИЕ

Травмы из-за использованных игл и шприцев, найденных в общественных местах, вызывают большую озабоченность, особенно когда дети находят выброшенные иглы и травмируются, играя с ними. Пользователь обычно неизвестен, и родители и медицинские работники опасаются, что игла могла быть выброшена потребителем инъекционных наркотиков. Хотя реальный риск заражения от такой травмы очень низок, восприятие риска родителями вызывает сильное беспокойство. Необходимы оценка и консультация. Настоящий документ обновляет заявление о позиции Канадского педиатрического общества, опубликованное в 1999 г. (1).

Важными патогенами, которые следует учитывать в этой ситуации, являются вирус гепатита B (HBV), вирус гепатита C (HCV) и ВИЧ (2,3). Очень важно, чтобы поставщик медицинских услуг был осведомлен о рисках заражения этими вирусами после травм от укола иглой, а также о рекомендациях по ведению и последующему наблюдению. Распространенность ВГВ, ВГС и ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков варьируется в разных регионах Канады и может быстро меняться. При отсутствии актуальных местных данных разумно предположить, что игла могла быть заражена одним или несколькими из этих вирусов.

Были зарегистрированы единичные случаи передачи ВГВ (4) и ВГС (5), и не было сообщений о передаче ВИЧ после травм от игл, выброшенных в сообществе. Обзор литературы (6–17) до сентября 2007 г. выявил 12 серий случаев из регионов с высокой распространенностью передаваемых с кровью вирусов. В них участвовали в общей сложности 483 ребенка с последующим наблюдением на ВИЧ, 452 ребенка - на ВГВ и 265 - на ВГС. Инфекций не было. Большинство детей получали профилактику ВГВ, если она была показана, но только 130 детей получали антиретровирусную профилактику.

После любой значительной травмы от укола иглой необходимо наблюдение. Врач, занимающийся первичным инцидентом, должен убедиться, что родители и ребенок понимают важность последующего наблюдения и что приняты соответствующие меры. Родители иногда предполагают, что если анализы крови, проведенные во время травмы, отрицательны, то нет возможности заражения и нет необходимости в дальнейших исследованиях.

Повреждения от укола иглой можно предотвратить, ознакомив детей, родителей, педагогов и медицинских работников с опасностями обращения с использованными иглами, шприцами и другими предметами, загрязненными кровью. Детей нужно знать в раннем возрасте. В исследованиях повреждений от выброшенных игл, упомянутых выше, средний возраст раненых детей составлял от пяти до восьми лет. В одном исследовании (8) 15% травм произошло у детей, притворяющихся употребляющими наркотики. Общество несет ответственность за надлежащую уборку парков и школьных дворов. Кроме того, участие сообщества необходимо для поддержки программ лечения наркозависимости и профилактики инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков.

HBV - самый стабильный из вирусов, передающихся через кровь, и может передаваться через небольшое количество крови. Риск заражения HBV в результате профессионального укола иглой, когда источником является положительный поверхностный антиген гепатита B (HBsAg), колеблется от 2% до 40%, в зависимости от уровня вирусемии у источника (2). ВГВ может выжить до одной недели при оптимальных условиях и был обнаружен в выброшенных иглах (6,18). Сообщалось о случае заражения HBV от выброшенной иглы, использованной известным носителем HBV (4).

Хотя вакцина против ВГВ в настоящее время рекомендована для всех детей в Канаде, большинство программ нацелены на детей старше обычного возраста, в котором они получают ранения от случайного укола иглой (19). Таким образом, большинство травмированных детей могут быть восприимчивы к инфекции HBV. Постконтактная профилактика с помощью иммуноглобулина против HBV и вакцины против HBV эффективна, если проводится вовремя (20).

Риск заражения ВГС в результате профессионального укола иглой, когда источник был инфицирован, колеблется от 3% до 10% (2). Считается, что ВГС - хрупкий вирус, который вряд ли сможет выжить в окружающей среде, но в настоящее время данных мало. Был зарегистрирован случай (5) заражения ВГС после травмы от выброшенной иглы.

К сожалению, в настоящее время нет эффективной постконтактной профилактики. Альфа-интерферон и рибавирин используются в терапии хронической инфекции HCV (21), но их польза для профилактики неизвестна. Важно определить, приводит ли потенциальное воздействие к передаче ВГС, потому что от 50% до 60% инфицированных детей будут иметь стойкую бессимптомную инфекцию, для которой показано наблюдение специалиста. В некоторых из этих случаев в конечном итоге разовьется хронический гепатит, и может потребоваться противовирусное лечение (22).

Риск заражения ВИЧ от полой иглы с кровью из известного серопозитивного источника ВИЧ составляет от 0,2% до 0,5%, согласно проспективным исследованиям (2,23) профессиональных травм от укола иглой. Риск увеличивается при более высоком уровне вирусного инокулята, что связано с количеством введенной крови и концентрацией вируса в этой крови. Размер иглы, глубина проникновения и то, была ли введена кровь, также являются важными факторами. В большинстве зарегистрированных случаев, связанных с передачей ВИЧ, травма от укола иглой произошла в течение нескольких секунд или минут после того, как игла была извлечена из исходного пациента.

В отличие от ситуации с медицинскими работниками, источник крови в выброшенных иглах обычно неизвестен, травма не возникает сразу после использования иглы, игла редко содержит свежую кровь, любой присутствующий вирус подвергался высыханию и воздействию температур окружающей среды, и травмы обычно поверхностные. ВИЧ - относительно хрупкий вирус, подверженный высыханию. Однако была продемонстрирована выживаемость ВИЧ до 42 дней в шприцах, инокулированных вирусом, при этом продолжительность выживаемости зависит от температуры окружающей среды (24). Одно исследование (25) не обнаружило следов провирусной ДНК ВИЧ в шприцах, выбрасываемых наркоманами, внутривенно вводившими наркотики, в то время как другое исследование (26) обнаружило ДНК ВИЧ в явно загрязненных иглах и шприцах из тиров.

Крайне маловероятно, что заражение ВИЧ произойдет после травмы иглой, выброшенной в общественном месте. Однако, если в инциденте использовалась игла и шприц со свежей кровью, и если часть крови была введена инъекцией, теоретически возможно инфицирование и показана профилактика. Было показано, что при профессиональном контакте с уколом иглой профилактика зидовудином снижает риск передачи ВИЧ от положительного источника на 80% (23). Предполагается, что профилактика с помощью комбинированной антиретровирусной терапии будет еще более эффективной. Вопрос о том, следует ли использовать два или три препарата, остается спорным. Использование трех препаратов основано на наблюдениях за лечением ВИЧ-инфекции и предположении, что максимальное подавление будет наиболее эффективным для предотвращения инфекции. С другой стороны,две схемы приема лекарств переносятся лучше, а соблюдение режима лечения может быть лучше при приеме двух препаратов, чем трех (27,28).

РЕКОМЕНДАЦИИ

Профилактика

Родители, педагоги и медицинские работники должны быть осведомлены о проблеме выброшенных игл.

Детей следует информировать о потенциальных опасностях инъекционного употребления наркотиков.

Детей следует научить не обращаться с иглами и шприцами и сообщать об их обнаружении соответствующему ответственному взрослому (родителю, школьному учителю, полицейскому и т. Д.), Который затем должен организовать безопасную утилизацию иглы в непрокалываемой , закрытый контейнер.

Необходимо разработать общественные программы, чтобы в парках и общественных местах, где обычно играют дети, не использовались выброшенные иглы (29).

Должны существовать программы лечения и контроля наркомании путем инъекций, а также адекватная поддержка программ профилактики ВИЧ, вакцинации против ВГВ и обмена игл для потребителей инъекционных наркотиков.

Управление

После травмы рану следует как можно скорее тщательно промыть водой с мылом. Его нельзя сдавливать, чтобы вызвать кровотечение.

Следует оценить размер раны, если таковая имеется, или вероятность контакта открытых участков кожи или слизистых оболочек с кровью.

Необходимо определить иммунизационный статус ребенка от столбняка и ВГВ.

При наличии показаний следует вводить противостолбнячную вакцину с противостолбнячным иммуноглобулином или без него (30).

Обстоятельства травмы должны быть задокументированы (дата и время травмы или воздействия, где была обнаружена игла, обстоятельства травмы, тип иглы, был ли прикреплен шприц, присутствовала ли видимая кровь в игле или на ней. или шприц, независимо от того, вызвала ли травма кровотечение и известен ли предыдущий пользователь иглы).

Кровь у ребенка следует брать на:

Исходный статус ВГВ, ВИЧ и ВГС (может быть сохранен для последующего тестирования).

Если рассматриваются антиретровирусные препараты: общий анализ крови, дифференциальный анализ, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, азот мочевины крови и креатинин.

Тестировать иглы и шприцы на вирусы не показано. Результаты могут быть отрицательными, но отрицательный результат не исключает возможности заражения.

Если пользователь иглы известен, следует попытаться оценить факторы риска передаваемых с кровью вирусов и, если возможно, провести тестирование на эти вирусы. Ожидающие результаты, действуйте как для неизвестного источника.

Профилактика ВГВ

ТАБЛИЦА 1

Профилактика вируса гепатита B (HBV)

Немедленно введите HBIG (в идеале в течение 48 часов после травмы; эффективность неизвестна, если>7 дней после травмы). Доза = 0,06 мл / кг внутримышечно.

Сделайте вакцину против HBV (как можно скорее, но не позднее, чем через 7 дней после травмы).

Если HBsAg-отрицательный, введите HBIG и дозу вакцины против HBV.

Если HBsAg-положительный, организовать соответствующее последующее наблюдение.

HBIG иммуноглобулин HBV; HBsAg Поверхностный антиген гепатита B

Профилактика ВИЧ

Риск передачи ВИЧ (таблица 2), а также риски и преимущества антиретровирусной профилактики следует оценивать в индивидуальном порядке, принимая во внимание способность ребенка переносить и соблюдать режим антиретровирусной терапии в течение четырех недель. Следует обсудить потенциальные преимущества, побочные эффекты и стоимость антиретровирусной профилактики, а решения следует принимать совместно с родителями и, если это соответствует возрасту, ребенком.

Таблица 2

Оценка риска передачи ВИЧ

Источник Устройство Травма, повреждение
Источник неизвестен, но известен или предполагается высокая распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в регионе, или, если известно, что источник ВИЧ-инфицирован, считается высоким риском.Примите во внимание размер иглы, будь то полое отверстие, наличие видимой крови в игле или шприце, вероятность воздействия высыхания, тепла или замерзания после использования. Наибольший риск представляют устройства с большим просветом и видимой кровью.Учитывайте глубину и степень травмы (царапина или глубокий порез, инъекция крови и кровотечение на месте). Травмы при непосредственном введении крови представляют собой высокий риск. Риск появления поверхностных царапин невелик. Если воздействие ограничено слизистыми оболочками или неповрежденной кожей, следует учитывать степень воздействия. Например, ребенок сунул в рот шприц с видимой кровью и, возможно, ввел кровь - высокий риск; подозреваемые, но ненаблюдаемые брызги на глаза или губы - низкий риск. Брызги большого количества крови (а не нескольких капель) при попадании на обширные участки неповрежденной кожи - высокий риск.

Антиретровирусную профилактику следует рекомендовать только в случаях высокого риска, когда предполагается, что источник, вероятно, инфицирован ВИЧ, при этом могут быть введены игла и шприц с видимой кровью и кровь.

В ситуациях с низким риском (маловероятно, что у источника есть ВИЧ, нет видимой крови в устройстве или поверхностных травм), профилактика не рекомендуется, но ее следует рассмотреть. Родители должны быть уверены в низкой вероятности заражения их ребенка ВИЧ в результате инцидента.

Если принято решение о начале антиретровирусной профилактики:

Антиретровирусные препараты следует начинать как можно скорее, в идеале в течение 1–4 часов после травмы (27,31). Профилактика не рекомендуется, если ее нельзя начать в течение 72 часов после травмы (27,31).

Если родители, рассматривающие вопрос о профилактике, не определились с выбором, им следует сообщить, что предпочтительнее начать профилактику немедленно, а затем прекратить ее, если они того пожелают, поскольку более позднее начало может оказаться бесполезным.

Следует использовать антиретровирусные препараты, рекомендованные в настоящее время для лечения профессионального и непрофессионального воздействия (27,28,32):

В ситуациях с низким уровнем риска назначают зидовудин плюс ламивудин.

В ситуациях повышенного риска добавьте лопинавир / ритонавир.

Продолжительность профилактики - 28 дней. Для дозирования и других подробностей см. Таблицу 3.

Таблица 3

Антиретровирусные препараты, рекомендованные для постконтактной профилактики

Агент Дозировка Комментарии
Ингибиторы нуклеозидной обратной транскриптазы *
 Зидовудин (ZDV)От 6 недель до 12 лет: 160 мг / м 2 / доза три раза в день или 240 мг / м 2 / доза два раза в день.Доступен в пероральном растворе 10 мг / мл; Капсулы по 100 мг; Таблетки по 300 мг.
≥12 лет: 300 мг / доза 2 раза / сут.Можно принимать с пищей или без нее; может лучше переноситься с едой
 Ламивудин (3TC)От 1 месяца до 16 лет: 4 мг / кг / доза 2 раза в день (максимум 150 мг / доза)Доступен в пероральном растворе 10 мг / мл; Капсулы по 150 мг.
≥16 лет и ≥50 кг: 300 мг один раз в суткиМожно принимать с пищей или без нее; может лучше переноситься с едой
 ЗДВ + 3ТС (Комбивир) † 13 лет и>37 кг: одна таблетка два раза в день.Таблетка содержит 300 мг зидовудина плюс 150 мг 3ТС.
Ингибитор протеазы ‡
 Лопинавир / ритонавир (LPV / RTV)От 6 месяцев до 12 лет §: (230 мг LPV / 57,5 ​​мг RTV) / м 2 / доза 2 раза в день (максимум 400 мг LPV / 100 мгRTV) / дозаДоступен в виде перорального раствора (80 мг LPV / 20 мг RTV) / мл; Таблетки 200 мг LPV / 50 мг RTV.
>12 лет: (400 мг LPV / 100 мг RTV) / доза 2 раза в день.Следует принимать с пищей с высоким содержанием жиров.

* ZDV и 3TC хорошо переносятся. Иногда у детей бывает анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, утомляемость и головная боль. Может возникнуть бессимптомная нейтропения легкой степени, анемия или повышение активности печеночных ферментов, которые проходят после завершения лечения;

Если необходимы альтернативные антиретровирусные препараты, проконсультируйтесь со специалистом по уходу за детьми с ВИЧ.

Рекомендации могут измениться по мере появления новых антиретровирусных препаратов. Актуальную информацию и информацию об альтернативных антиретровирусных препаратах можно найти на сайте (щелкните по педиатрическим рекомендациям).

Антиретровирусные препараты, особенно ингибиторы протеазы, могут влиять на прием других лекарств. Проверьте, принимает ли ребенок другие лекарства, и оцените возможные взаимодействия.

Побочные эффекты: Нет данных, позволяющих предположить, что четырехнедельный курс антиретровирусных препаратов будет иметь серьезные или долгосрочные пагубные последствия (перечислены в сноске к Таблице 3). Дети с ВИЧ-инфекцией принимают эти препараты в течение многих лет, и серьезные побочные эффекты возникают редко.

Отделения неотложной помощи и клиники, в которых наблюдаются дети с травмами от укола иглой, должны иметь в наличии «стартовые комплекты», чтобы, при наличии показаний, профилактика могла начаться с наименьшей задержкой.

При первом посещении лекарства должны быть предоставлены на два-три дня, а после этого времени должны быть приняты меры для повторной оценки, чтобы проверить соблюдение режима лечения, оценить побочные эффекты и организовать дальнейшее наблюдение. Если принято решение о продолжении профилактики, назначают препараты до завершения 28-дневного курса.

Следовать за

Организуйте последующее наблюдение и сообщите родителям о необходимости этого (например, мониторинг побочных эффектов при антиретровирусной профилактике, тестирование на заражение и завершение вакцинации против ВГВ).

Если вы получаете антиретровирусную профилактику:

Проведите повторную оценку через два-три дня по телефону или на приеме.

Наблюдение через две, четыре и шесть недель для определения общего анализа крови, дифференциала, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, азота мочевины крови и креатинина.

Через четыре недели введите вторую дозу вакцины против ВГВ, если была получена только одна предыдущая доза (см. Таблицу 1) или если при первоначальном тестировании не были обнаружены антитела или антиген.

Через шесть недель сделайте анализ на антитела к ВИЧ.

Через три месяца сделайте анализ на антитела к ВИЧ (если ранее не положительный результат) и на антитела к HCV.

Через шесть месяцев сделайте тест на антитела к ВИЧ, HCV и HBsAg (если ранее не положительный результат). Введите третью дозу вакцины против HBV, если были получены только две предыдущие дозы.

Если антитела к HBs отрицательны через шесть месяцев, повторите тест через 1-2 месяца после введения третьей дозы вакцины. Если все еще отрицательный результат, проверьте на HBsAg. Если результат отрицательный, введите четвертую дозу вакцины против HBV и повторите тест через 1-2 месяца. Если по-прежнему отрицательный, обратитесь к соответствующему специалисту.

В случае инфицирования ВИЧ, ВГС или ВГВ проверьте сохраненные исходные сыворотки (если это еще не сделано), чтобы определить, возникла ли инфекция после травмы, и организовать соответствующее последующее наблюдение.

Сноски

КОМИТЕТ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ И ИММУНИЗАЦИИ

Члены:доктора Роберта Бортолусси, Центр здоровья IWK, Галифакс, Новая Шотландия (председатель); Дороти Л. Мур, Монреальская детская больница, Монреаль, Квебек; Джоан Луиза Робинсон, Эдмонтон, Альберта; Элизабет Руссо-Харсани, Сент-Жюстин UHC, Монреаль, Квебек (представитель правления); Линди Мишель Самсон, Детская больница Восточного Онтарио, Оттава, Онтарио

Консультант:д-р Нони Э. Макдональд, Центр здоровья IWK, Галифакс, Новая Шотландия

Представители:доктора Аптона Дилворта Аллена, Больница для больных детей, Торонто, Онтарио (Канадская педиатрическая исследовательская группа по СПИДу); Скотт Алан Гальперин, Центр здоровья IWK, Галифакс, Новая Шотландия (Программа иммунизации, ACTive); Charles PS Hui, Детская больница Восточного Онтарио, Оттава, Онтарио (Министерство здравоохранения Канады, Комитет по консультированию по вопросам тропической медицины и путешествий); Ларри Пикеринг, Элк-Гроув, Иллинойс, США (Американская академия педиатрии, редактор Красной книги и член Комитета по инфекционным болезням по должности); Марина Инес Сальвадори, Детская больница Западного Онтарио, Оттава, Онтарио (представитель CPS в Национальном консультативном комитете по иммунизации)

Главный автор:д-р Дороти Л. Мур, Детская больница Монреаля, Центр здоровья Университета Макгилла, Монреаль, Квебек

Рекомендации в этом заявлении не указывают на исключительный курс лечения или процедуру, которой необходимо следовать. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Адреса в Интернете актуальны на момент публикации