Поскольку клинические испытания антиретровирусной терапии в качестве профилактики и предконтактной профилактики (ДКП) продолжают приводить к резкому снижению передачи ВИЧ, исследователи все еще пытаются точно определить риск передачи при определенных половых актах.

В онлайн-выпуске журнала AIDS от 6 мая исследователи CDC дали обновленные оценки риска заражения ВИЧ от различных типов воздействия, включая половой, парентеральный (например, случайный укол иглой или совместное использование инъекционного инструментария) и вертикальный (мать- к ребенку). Они также изучили защитный эффект различных стратегий профилактики.

Прагна Патель и его коллеги провели поиск в литературе последних исследований, содержащих новые данные со времени последних оценок CDC в 2005 году. Они искали статьи, в которых сообщалось о фактическом риске передачи ВИЧ, а также данные о модифицирующих факторах, таких как вирусная нагрузка, острая ВИЧ-инфекция вирусная нагрузка самая высокая), другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), использование презервативов, PrEP и использование антиретровирусной терапии (АРТ).

Изучив около 15000 статей, они выявили 14 соответствующих исследований риска каждого акта и 15 исследований модифицирующих факторов. Они включали систематические обзоры и метаанализы, которые сами включали данные нескольких исследований.

Неудивительно, что переливание крови представляет наибольший риск - 9 250 случаев передачи на 10 000 контактов. Следующим по величине риском была передача вируса от матери к ребенку - 2255 на 10 000 контактов, когда ВИЧ-инфицированные беременные женщины и их новорожденные не получают профилактических антиретровирусных препаратов, что в настоящее время является стандартной практикой во всем мире.

Совместное использование игл для инъекционных наркотиков имело риск 63 на 10 000 контактов, в то время как риск укола иглой составлял 23 на 10 000.

Как и ожидалось, риск сексуального контакта варьировался от слишком низкого для количественной оценки для орального секса до 138 на 10 000 для восприимчивого анального секса. Между ними находились вставной анальный секс (11 на 10 000), восприимчивый вагинальный секс (8 на 10 000) и вставляющий вагинальный секс (4 на 10 000).

Эти обновленные оценки как для рецептивного, так и для инсертивного анального секса существенно выше предыдущих оценок (в 1,8 и 0,7 раза соответственно).

Факторы, влияющие на передачу

Группа Пателя также изучила факторы, повышающие или понижающие риск передачи.

Острая ВИЧ-инфекция была примерно в семь раз более рискованной, а ВИЧ-инфекция на поздних стадиях была почти в шесть раз более рискованной, чем бессимптомная ВИЧ-инфекция. Высокая вирусная нагрузка в крови почти утроила риск, в то время как ИППП, вызывающие язвы на гениталиях, более чем вдвое увеличивали вероятность передачи ВИЧ.

С другой стороны, различные профилактические меры резко снизили риск передачи. Наиболее эффективной оказалась ранняя АРТ для ВИЧ-положительного партнера в паре со смешанным статусом, что снизило риск на 96% (как показано в исследовании HPTN 052).

PrEP с использованием только Трувады или тенофовира снизила вероятность передачи на 71% для гетеросексуальных пар, 48% для людей, употребляющих инъекционные наркотики, и 44% для геев и бисексуалов в исследовании iPrEx. Обратите внимание, что исследователи использовали общие показатели защиты для всех участников этих исследований - не намного более высокие показатели, наблюдаемые среди людей, которые использовали препараты по назначению, достигая 99% для мужчин в iPrEx, чьи уровни препаратов в крови показали, что они принимали Труваду каждый день, может недооценивать защитный эффект при использовании в реальном мире.

Постоянное использование презервативов снижает риск передачи ВИЧ на 80%. Добровольное мужское обрезание, которое оказалось эффективной стратегией в Африке, но в меньшей степени среди геев в более богатых странах, было связано с 50% снижением риска для гетеросексуальных мужчин, но небольшим увеличением для некоторых мужчин, имеющих половые контакты с мужчины.

«Понимание влияния модифицирующих факторов при оценке риска передачи при акте может лучше информировать человека о личном риске и усилиях по профилактике ВИЧ», - заключили исследователи.

Каков риск АРТ?

Другое недавнее исследование, описанное в онлайн-выпуске журнала Clinical Infectious Diseases от 9 апреля , более подробно рассматривало риск передачи инфекции половым путем среди гетеросексуальных пар, когда положительный партнер получает АРТ.

В своем обзоре медицинской литературы Вирджини Суперви из Университета Сорбонны в Париже и ее коллеги определили шесть соответствующих исследований передачи инфекции среди серодискордантных гетеросексуальных пар, в которых инфицированный партнер проходил лечение с регулярным мониторингом вирусной нагрузки. В среднем они занимались сексом от трех до 12 раз в месяц и сообщили, что использовали презервативы примерно в 80% случаев.

Всего было зарегистрировано четыре случая генетически связанной передачи (когда у недавно инфицированного человека был тот же штамм ВИЧ, что и у его партнера) среди 1672 серодискордантных пар. Три из них произошли, когда положительный партнер находился на АРТ менее шести месяцев, в то время как оставшийся случай произошел в течение первого года, но данные не могли определить, произошло ли это до или после шести месяцев.

По оценкам, более 113 480 половых актов, из которых 17% не были защищены презервативами, был зарегистрирован максимум один случай передачи, когда положительный партнер принимал АРТ более шести месяцев. Расчетная верхняя граница риска передачи от одного полового акта составляла 8,7 на 100 000 половых актов, если неустановленный случай произошел до шести месяцев на АРТ, и возрастал до 13 на 100 000, если это произошло через шесть месяцев.

Однако число передач от позитивных партнеров, получающих АРТ в течение более шести месяцев, может быть намного меньше, чем 13. «Отсутствие наблюдения за случаями передачи не исключает возможности передачи ВИЧ, но указывает на низкий риск, который теоретически может быть равным. ноль », - написали исследователи.

Они подсчитали, что получение верхней границы риска ниже одной передачи на 100000 половых актов потребует не наблюдать ни одного случая при сборе более чем в 12 раз большего количества данных, чем было сделано для этого исследования, то есть информации о 300000 без презервативов или более чем 1 миллионе. в основном половые акты с использованием презервативов.

Эти результаты согласуются с промежуточными выводами исследования PARTNER, опубликованными на Ретровирусной конференции в этом году, в которых не было зафиксировано случаев передачи инфекции среди серодискордантных пар гетеросексуальных мужчин и геев, когда положительный партнер принимал АРТ и поддерживал вирусную нагрузку ниже 200 копий / мл. .

«Несмотря на то, что он невелик, риск передачи увеличивается с количеством контактов и может представлять серьезную проблему в долгосрочной перспективе», - заключила команда Supervie. «Сочетание нескольких методов профилактики может обеспечить оптимальную защиту от передачи ВИЧ».

Предполагаемый десятилетний риск

Во втором исследовании группы CDC, также опубликованном в предварительном выпуске журнала AIDS от 6 мая , использовалось математическое моделирование для оценки совокупного риска передачи инфекции половым путем среди гетеросексуальных и гомосексуальных пар мужчин с течением времени, а также защитного эффекта различных используемых стратегий профилактики. отдельно или в комбинации.

По оценкам, за десять лет без каких-либо профилактических мер риск передачи инфекции через вагинальный секс для гетеросексуальной пары с ВИЧ-положительной женщиной составил 44%. Для пар гомосексуальных мужчин расчетный десятилетний риск достиг почти 100%. Исследователи пришли к выводу, что у пар, использующих какую-либо единую стратегию профилактики, сохраняется значительный совокупный риск.

Основываясь на уровнях снижения риска, замеченных в предыдущих исследованиях, как описано выше, исследователи подсчитали, что для гетеросексуальной пары, использующей только презервативы для вагинального секса, риск передачи через десять лет составил 11%. Для пары мужчина-мужчина, использующей только презервативы, десятилетний риск вырос до 76%. При использовании только PrEP десятилетний риск составлял 15% для гетеросексуальной пары с положительной женщиной и повышался до 98% для пар геев.

Использование АРТ ВИЧ-положительным партнером в гетеросексуальной паре было наиболее эффективной единственной стратегией с десятилетним риском всего 2%. По прогнозам исследователей, использование презервативов АРТ плюс может снизить совокупный риск до 0,5%.

Однако среди пар гомосексуальных мужчин десятилетний риск только при АРТ вырос до 25%. Чтобы сохранить десятилетний риск ниже 10%, необходимо постоянное использование презервативов в дополнение к АРТ, в то время как трехкомпонентная комбинация АРТ, презервативов и ДКП потенциально может снизить совокупный риск до 3%.

Очень важно отметить, что, хотя эти оценки основаны на наилучших доступных данных, они не принимают во внимание вирусную нагрузку или приверженность лечению. Исследования PrEP, в частности, показали, что общие низкие показатели защиты резко улучшились среди участников, которые использовали препарат по назначению. Исследованию также мешает отсутствие данных об анальном сексе среди гетеросексуалов и тот факт, что большинство людей не занимаются только одним типом секса или всегда принимают одни и те же сексуальные роли или позиции.

«Небольшая вероятность передачи ВИЧ при половом акте со временем приводит к значительным совокупным рискам», - заключили исследователи CDC. «Эта модель не была разработана для прогнозирования фактического риска передачи инфекции для реальных серодискордантных пар в течение многолетних отношений. … Наша цель - подчеркнуть, как риск накапливается с течением времени при различных стратегиях, и показать относительные различия между стратегиями ».

Лиз Хайлиман(liz (at) hivandhepatitis.com) - внештатный писатель-медик и главный редактор сайта HIVandHepatitis.com.

Избранные источники

Ласри, А. и другие. Риск передачи ВИЧ половым путем среди серодискордантных пар: оценка эффектов сочетания стратегий профилактики. СПИД . 6 мая 2014 г. (EPUB перед печатью).

Патель, П. и другие. Оценка риска передачи ВИЧ при акте: систематический обзор. СПИД . 6 мая 2014 г. (EPUB перед печатью).

Суперви, В. и другие. Гетеросексуальный риск передачи ВИЧ при половом акте при комбинированной антиретровирусной терапии: систематический обзор и байесовское моделирование. Клинические инфекционные болезни. 9 апреля 2014 г. (EPUB перед печатью).