Как эндокринологи, мы часто общаемся с пациентами, которым требуется операция на щитовидной железе. Мы говорим о том, как медленно растет рак щитовидной железы и как в большинстве случаев успешно лечится хирургическим путем. Мы обсуждаем хирургические риски, такие как изменение голоса и необходимость ежедневного приема таблеток для восстановления функции щитовидной железы и / или для приема добавок кальция. Мы говорим им, что они быстро возобновят нормальную деятельность. Мы спрашиваем их, понимают ли они, и просим не волноваться. Но задаем ли мы правильные вопросы? Знаем ли мы, что действительно беспокоит пациентов?

Одно исследование показало, что пациенты, перенесшие операцию на щитовидной железе, больше беспокоились о голосовых изменениях, осложнениях после операции и боли, чем о возвращении к повседневной деятельности. Хотя смертельные случаи, связанные с хирургическим вмешательством на щитовидной железе, случаются редко (примерно 7 смертей на 10 000 операций), пациенты могут чувствовать, что их жизнь может навсегда измениться после операции, которую мы воспринимаем как рутинную. Так как же нам лучше всего решить эти проблемы?

Анджела М. Леунг, доктор медицины, магистр наук, рассказала об их опыте работы с Дэвидом Либом, доктором медицины, эндокринологом, и Лайлой Ф. Моррис-Вайзман, доктором медицины, хирургом-эндокринологом. Они поделились некоторыми общими проблемами пациентов, с которыми они столкнулись, и советами по улучшению отношений между врачом и пациентом при лечении заболеваний щитовидной железы.

Какие общие проблемы возникают у пациентов, когда им требуется операция на щитовидной железе?

Дэвид К. Либ, доктор медицины

Либ:Я обнаружил, что пациенты в моей практике беспокоятся о некоторых из тех вещей, о которых я думаю, о которых я бы беспокоился: о стоимости лечения, хирургических рисках, замене гормонов щитовидной железы после операции и т.д. , включая изменения голоса, которые они могут испытать, и то, как это может повлиять на их работу, а также внешний вид шеи после операции. Я пытаюсь подойти к этому прямо, задавая открытые вопросы об их конкретных страхах, связанных с операцией, потенциальными осложнениями и лекарствами. На вопрос "Что вас беспокоит больше всего?" Это полезный способ начать индивидуальный разговор, в котором основное внимание уделяется заботам пациента.

Я считаю, что это помогает оправдать ожидания. Я рассказываю пациентам о том, что они испытают до, во время и сразу после госпитализации: как долго они могут находиться в больнице? Кто будет членами их больничной бригады? Будут ли они участвовать в лечении студентов-медиков, ординаторов и стипендиатов? Как часто они будут проверять анализ крови, например уровень кальция, и что мы будем делать с результатами? Я делаю все возможное, чтобы рассмотреть их конкретные проблемы и подробно рассказать о том, как эти проблемы будут решены и смягчены.

Лайла Ф. Моррис-Уайзман, доктор медицины

Моррис-Вайзман:Как эндокринный хирург, я часто встречаю пациентов, у которых есть много вопросов о предстоящей операции на щитовидной железе. При любой операции на щитовидной железе пациенты беспокоятся о том, что им придется принимать заместительные гормоны щитовидной железы на неопределенный срок. Мы знаем, что существует эффективное лекарство, которое «заменяет» функцию щитовидной железы одной таблеткой в ​​день (левотироксин или LT4), но эта проблема может быть наиболее частой областью разрыва отношений между пациентами и врачами, потому что у многих пациентов после операции возникают значительные симптомы. даже с "нормальными" лабами.

Пациенты беспокоятся о том, как они будут себя чувствовать после тиреоидэктомии. Существует подгруппа пациентов с гипотиреозом, у которых проявляются выраженные симптомы, несмотря на то, что они проходят соответствующую заместительную терапию тироидными гормонами, которая приводит к нормальной функции щитовидной железы (что определяется уровнем ТТГ). Одно исследование показало, что пациенты, принимавшие LT4 по любой причине, у которых были нормальные значения ТТГ, имели значительно больше трудностей с памятью, поиском слов, генерализованными болями и болями, способностью ясно мыслить и неуклюже по сравнению с контрольной группой. Чувство усталости или вялости и прибавка в весе являются наиболее значимыми симптомами у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы на LT4. Многие пациенты сообщают о необходимости новых методов лечения гипотиреоза.

Публичные чаты по заболеваниям щитовидной железы заполнены пациентами, которые говорят, что врачи «смотрят только в лаборатории», а не слушают их о симптомах. Один пациент сказал мне: «Я ходил к каждому специалисту, к которому меня направляли. Я делал все, что они просили. Никто не слушал». Точно так же комментарий в чате гласит: «К сожалению, очень много [врачей]. Скажут вам, что« у вас все в порядке », и на этом останутся. Неважно, что у вас несколько симптомов, которые [говорят] об обратном».

В исследовании 2018 года 81% опрошенных пациентов сменили врача хотя бы один раз, потому что они не были удовлетворены лечением, которое они получали, а 54% сменили врача как минимум дважды. В связи с этим врачам необходимо найти баланс между жесткостью в следовании руководящим принципам, основанным на фактических данных, и действительно прислушиваться к симптомам пациентов и работать с ними в рамках общей модели принятия решений.

А как насчет беспокойства пациентов по поводу рака щитовидной железы? Что мы понимаем в этой области?

Либ:Недавнее исследование показало, что пациенты с низким риском рецидива хорошо дифференцированного рака щитовидной железы беспокоились о смерти от своей болезни. И это был не малый процент; около 40% беспокоились о смерти от рака щитовидной железы низкого риска. Кроме того, почти 60% пациентов беспокоились о том, что члены их семей подвержены риску развития рака щитовидной железы.

В другом исследовании пациентов с низким риском рецидива и смертности от рака щитовидной железы почти четверть опрошенных переоценили свой риск рецидива, а 12,5% переоценили свой риск смерти от рака щитовидной железы. Авторы отметили, что более низкий уровень образования (ниже диплома средней школы) был связан с переоценкой пациентами риска рецидива. Латиноамериканская этническая принадлежность также была связана с более высокой вероятностью переоценки риска рецидива.

Эта информация изменила мой подход к уходу за пациентами и консультированию. Я обсуждаю семейный анамнез со всеми моими пациентами и спрашиваю, есть ли у них дети или братья и сестры, о которых они могут беспокоиться. Обращая внимание на их конкретный тип рака щитовидной железы, я рассматриваю риски для этих людей в их семье и то, как они могут нуждаться в обследовании. При каждом посещении я переоцениваю риск рецидива рака у каждого пациента, и если он низкий, я им об этом говорю.

Я увеличиваю время между измерениями тиреоглобулина в крови и УЗИ шеи у пациентов, у которых был отличный ответ на терапию, в соответствии с рекомендациями Американской тироидной ассоциации. Ненужные лабораторные исследования и визуализация вызывают еще большее беспокойство без доказанной пользы.

Моррис-Вайзман:Типичный источник беспокойства пациентов действительно связан с рецидивом рака щитовидной железы или смертью. К счастью, большинство видов рака щитовидной железы растут медленно и поддаются лечению; только небольшое количество пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы рецидивируют или умирают от болезни.

Я вспоминаю, как оценивал нового пациента в моей практике, здоровую женщину в возрасте около 40 лет, которая шесть лет назад перенесла операцию по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Когда я обсудил нормальные результаты ее анализов и УЗИ, которые не показали никаких признаков болезни, она плакала от облегчения.

К моему удивлению, несмотря на отличный прогноз и длительное отсутствие заболеваний, в большинстве случаев пациенты действительно переживают. В исследовании почти 1000 канадских выживших после рака щитовидной железы более молодой возраст (≤ 50 лет) и текущий статус заболевания (предполагаемое или доказанное рецидивирующее заболевание) были связаны с наибольшим беспокойством, связанным с раком, несмотря на то, что более молодые пациенты гораздо реже заболевают. умирают от рака щитовидной железы, чем пациенты старшего возраста.

Признание беспокойства пациентов побудило меня больше говорить с пациентами об их проблемах и просвещать их относительно прогнозов, но не сбрасывать со счетов их опасения. Слышание о том, что рак щитовидной железы - это «хороший рак» или «ничего страшного», может означать пренебрежение тревогой пациента.

Каковы ключевые вопросы, которые пациенты должны понять после операции, прежде чем их снова направят к эндокринологу для долгосрочного лечения?

Либ:После операции по поводу заболевания щитовидной железы, доброкачественного или злокачественного, пациенты должны понимать, как правильно принимать гормоны щитовидной железы и как распознавать симптомы гипопаратиреоза и гипокальциемии. Мне повезло работать с большой группой хирургов, занимающихся щитовидной железой, которые привлекают нас к уходу за пациентами до, во время и после госпитализации. Уход за пациентом с заболеванием щитовидной железы действительно требует многопрофильного командного подхода, а общение имеет решающее значение.

Моррис-Вайзман:Я наблюдаюза многими своими пациентами с раком щитовидной железы до и после операции. Непрерывность ухода имеет решающее значение. Когда я получаю заключение о патологии рака, я звоню эндокринологу и обсуждаю свои мысли по поводу лечения. Очень важно иметь возможность сказать пациенту, что его лечащие врачи обсудили его случай. Было показано, что предоставление дополнительного просвещения по заболеваниям улучшает фактические и долгосрочные воспринимаемые медицинские знания выживших после рака щитовидной железы.

Поскольку пациенты могут не полностью понимать или помнить все, что мы обсуждаем, я предлагаю ресурсы для дополнительной информации, включая бесплатные материалы с ThyCa.org или веб-сайта по обучению пациентов Американской тироидной ассоциации.

Видели ли вы более высокий уровень беспокойства пациентов по поводу своего заболевания щитовидной железы во время пандемии COVID-19?

Либ:Пандемия COVID-19 по понятным причинам усилила беспокойство и беспокойство моих пациентов. Пациенты с небольшими формами рака щитовидной железы могут обнаружить, что их операция откладывается, поскольку больницам приходится определять приоритетность того, какие пациенты подвергаются операции. Это может вызвать сильное беспокойство. У некоторых людей, перенесших тиреоидэктомию и получающих заместительную терапию гормонами щитовидной железы, возникают вопросы о своей работе и о том, насколько безопасно заниматься повседневной деятельностью. Пациенты также обеспокоены тем, что у них будет достаточно лекарств, чтобы пережить нынешний кризис. Американская тироидная ассоциация рассмотрела эти опасения на своей странице часто задаваемых вопросов о COVID-19.

Что бы вы хотели рассказать сообществу первичной медико-санитарной помощи об их совместном ведении пациентов с заболеванием щитовидной железы?

Моррис-Вайзман:Многие из моих пациентов направляются непосредственно от врачей первичной медико-санитарной помощи после ультразвукового исследования или биопсии. Когда пациент слышит о новообразовании на щитовидной железе или получает отчет о биопсии со словом «атипия», это вызывает у него сильный страх. Мы знаем, что узелки щитовидной железы очень распространены и большинство из них не являются раком; большинство случаев рака щитовидной железы медленно растут. Пациенты расстраиваются и беспокоятся, когда лечащий врач откладывает любое обсуждение результатов хирургу.

Многие из пациентов, которых я оцениваю, не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Я надеюсь, что врачи первичной медико-санитарной помощи будут чувствовать себя комфортно, успокаивая пациента или звоня мне, чтобы обсудить направление и ту информацию, которую они могут предоставить пациенту.

Либ:Я думаю, самое главное, чтобы каждый осознал, что мы команда и что общение является ключевым моментом. Специалистам необходимо поговорить с врачами первичной медико-санитарной помощи и наоборот. У пациентов с заболеваниями щитовидной железы часто возникает множество проблем, которые мы могли не учитывать. Нам нужно спросить наших пациентов, что их больше всего беспокоит, а затем сделать все возможное, чтобы уменьшить эти страхи.