Кесарево сечение при беременности (CSP) - очень редкая форма внематочной беременности. Это осложняет примерно 1 из 2226 беременностей. Однако это становится все более частым с увеличением количества кесаревых сечений, выполняемых каждый год. Рекомендуемый подход к лечению - терапевтическое прерывание беременности в момент распознавания. Пары иногда делают выбор в пользу выжидательной тактики. Имеется всего десять задокументированных случаев CSP, которые удалось выжидательно лечить, что привело к рождению жизнеспособного новорожденного. В этой статье мы представляем случай, когда CSP удалось выжидательно закончить экстренным кесаревым сечением на 27 неделе беременности. Роды осложнились тяжелым послеродовым кровотечением с необходимостью кесарева сечения гистерэктомии.В этом отчете предлагается возможность выжидательно вести внематочную беременность с соответствующим кесаревым сечением. Тем не менее, это также поднимает несколько этических вопросов, следует ли нам вести таких пациентов выжидательно только потому, что мы можем.

Ключевые слова

Кесарево сечение при беременности; Внематочная беременность; Будущее управление

Вступление

Сама внематочная беременность осложняет примерно 2% всех беременностей [1–4]. Факторы риска внематочной беременности включают в себя внематочную беременность в анамнезе, операции на трубах, патологию маточных труб, предыдущую перевязку маточных труб, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, и женщин, у которых есть внутриматочные противозачаточные средства [3]. Чаще всего внематочная беременность находится в ампуле маточной трубы.4 Однако внематочная беременность может происходить в нескольких других анатомических областях, включая аденексу, шейку матки, миометрий, рубец после кесарева сечения и живот. В этом отчете мы рассмотрим случай беременности с рубцом после кесарева сечения. В настоящее время мало что известно о факторах риска беременностей после кесарева сечения. Предлагаемые факторы риска включают количество предыдущих родов кесарева сечения, тип закрытия гистеротомии и показания для кесарева сечения.среди многих других. Действующим стандартом лечения внематочной беременности после кесарева сечения является терапевтическое прерывание. Прерывание может быть выполнено несколькими разными способами. У каждого свой набор потенциальных осложнений. Но действительно ли эти риски увольнения абсолютно необходимы? Есть ли возможность выжидательно управлять этими беременностями? В этом клиническом случае рассматривается беременность после кесарева сечения, управляемая выжидательно.

История болезни

Пациентка - 32-летняя женщина Gravida 5 Para 2022, обратилась к своему главному акушеру из-за положительного теста на беременность в домашних условиях и вагинального кровотечения. Ее история болезни осложнена аллоиммунизацией эритроцитов анти-E антителами и лейденской гетерозиготой фактора V. Ни один ребенок не нуждался в переливании антител против E, и у нее никогда не было тромба в результате лейденской недостаточности фактора V. Последний менструальный цикл пациентки был зарегистрирован 6 апреля 2018 года. Ультразвуковое исследование во время этого визита соответствовало ее последнему менструальному циклу и показало, что срок беременности составляет 7 недель и 4 дня. Ультразвук определил сердечную деятельность плода со скоростью 143 ударов в минуту, кровотечение выше гестационного мешка размером 23 × 12 × 23 миллиметра в диаметре и имплантацию около нижнего сегмента матки рядом с рубцом после кесарева сечения.

Управление и результат

Через два дня было организовано направление в клинику материнского плода для последующего обследования в связи с подозрением на внематочную беременность с рубцом после кесарева сечения. В это время вагинальное кровотечение прекратилось, и пациентка начала профилактическое лечение аспирином от дефицита фактора V Лейдена в ожидании нормальной внутриутробной беременности. Снова была проведена ультразвуковая оценка плода с результатами, представленными на Рисунке 1.. Визуализация соответствовала внематочной беременности после кесарева сечения. Пациентка получила подробные консультации о стандартах лечения внематочной беременности с рубцом после кесарева сечения. Было предложено обследование с помощью магнитно-резонансной томографии или хирургическое обследование с помощью лапароскопии. Пациент отклонил оба варианта. Ей также посоветовали варианты терапевтического лечения, включая хирургическую резекцию клина и системное введение метотрексата в сравнении с местным. Пациент был непреклонен в отношении выжидательной тактики. Ей посоветовали, что если она продолжит выжидательную тактику, у нее возникнет риск развития патологических осложнений на плаценту и потенциальной потребности в гистерэктомии, если кровотечение станет опасным для жизни. Было организовано тщательное наблюдение в отделении материнской медицины плода с серийными ультразвуковыми исследованиями.

Рисунок 1:показывает место имплантации в нижнем сегменте матки, соответствующее кесарево сечению при внематочной беременности.

Через неделю пациентка вернулась к специалисту по материнской медицине плода для повторного ультразвукового исследования. Изображения с этой встречи показаны на Рисунке 2.. Теперь стало очевидно, что у пациентки, вероятно, была внематочная беременность с рубцом после кесарева сечения I степени, основанная на инвазии миометрия в гестационный мешок. Рост плода оставался подходящим для гестационного возраста. Было отмечено, что у пациентки как минимум сросшаяся плацента, и до тошноты проконсультировали о возможности образования инкремента / перкреты плаценты, если она решит продолжить беременность. Ее снова предупредили о возможности разрыва матки и необходимости гистерэктомии при значительном кровотечении. Необходимость преждевременных или преждевременных родов обсуждалась с пациентом в случае развития тяжелого кровотечения. Во время этого визита вся тромбопрофилактика была прекращена из-за потенциального риска опасного для жизни кровотечения. Было начато соответствующее наблюдение и подробно обсуждены все меры предосторожности при возврате.

Рисунок 2:Плацентация в рубце после кесарева сечения, прилегающем к мочевому пузырю.

При следующем ультразвуковом обследовании у плода сохранялся сердечный тонус и соответствующий рост плода. Изображение показано на рисунке 3. Кортикостероиды обсуждались и рекомендовались на пороге жизнеспособности. Было запрошено продолжение выжидательной тактики. На 12 неделе беременности у пациентки была консультация второго врача с другим поставщиком медицинских услуг по охране здоровья плода, который подтвердил стандарт лечения и возможные результаты с выжидательной тактикой внематочной беременности с рубцом после кесарева сечения. Изображения при сроке беременности 13 недель показаны на рисунке 4.

Рисунок 3:Ультразвуковые исследования, плод продолжал иметь сердечный тонус и соответствующий рост плода.

Рисунок 4:Большие озера плаценты и продолжающееся предлежание плаценты.

Есть опасения, что плацентарная ткань проникла на уровень серозной оболочки матки, не проникая через серозную оболочку и часть плацентарной ткани в шейке матки. Были снова предоставлены консультации по поводу осторожного прогноза этой беременности и продолжено выжидание. МРТ была проведена, что подтвердило внематочную беременность с рубцом после кесарева сечения и полное предлежание плаценты. Нормальное анатомическое сканирование было выполнено на 16 неделе беременности и показано на рисунке 5.. Затем пациент передал помощь поставщику с доступом к круглосуточной команде accerta. Сканирование было скорректировано на четырехнедельные интервалы со строгими мерами предосторожности, чтобы их можно было доставить в акушерское отделение, если кровотечение не исчезнет. Прирост плаценты был диагностирован при ультразвуковом исследовании на 22 неделе беременности. Стероиды были введены на 24 неделе, чтобы ускорить созревание легких плода. Пациентка поступила в акушерское отделение на сроке 25 недель и 6 дней беременности по поводу вагинального кровотечения и была госпитализирована для наблюдения. Активного кровотечения не было, тоны сердца плода были I категории, и она была выписана после ночного наблюдения.

Рисунок 5:Определенное приращение плаценты с предлежанием плаценты и беспокойство по поводу приращения плаценты и ультразвуковое исследование роста плода в пределах нормы с размером плода в тридцать четвертом процентиле для гестационного возраста.

Она обратилась в акушерское отделение на сроке 27 недель и 4 дня беременности, снова по поводу вагинального кровотечения. Кровотечение было более сильным, но все же минимальным. Однако было отмечено, что тоны сердца плода относятся к категории II и не устраняются с помощью реанимационных мероприятий матери; поэтому было принято решение перейти на кесарево сечение гистерэктомии. Бригада материнской медицины плода выполнила кесарево сечение. Разрез кожи вертикальный и срединный. Выполнено классическое кесарево сечение с поперечным разрезом дна. Новорожденный был доставлен без проблем с APGAR 2/6/8 через 1, 5 и 10 минут соответственно. Вес плода на момент родов составлял 780 г. Выявлено полное предлежание плаценты с инвазией в нижний сегмент матки. Плаценту оставили на месте, а гистеротомию зашили кнутом.Кровопотеря при завершении кесарева сечения составила 4000 миллилитров. После закрытия гистеротомии бригада гинекологов-онкологов приступила к гистерэктомии. Гистерэктомия выполнялась стандартным образом. Было отмечено, что кровопотеря во время гистерэктомии составила дополнительные 1500 миллилитров при общей кровопотере 5500 миллилитров. Пациент получил пять единиц упакованных эритроцитов, пять единиц свежезамороженной плазмы и одну единицу тромбоцитов. Фасция была повторно аппроксимирована швом PDS. Подкожную клетчатку повторно аппроксимируют викриловым швом 3-0. Кожу повторно аппроксимируют монокриловым швом 4-0. Дермабонд был наложен поверх разреза. Пациент не смог быть экстубирован и был переведен в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения.После закрытия гистеротомии бригада гинекологов-онкологов начала гистерэктомию. Гистерэктомия выполнялась стандартным образом. Было отмечено, что кровопотеря во время гистерэктомии составила дополнительные 1500 миллилитров при общей кровопотере 5500 миллилитров. Пациент получил пять единиц упакованных эритроцитов, пять единиц свежезамороженной плазмы и одну единицу тромбоцитов. Фасция была повторно аппроксимирована швом PDS. Подкожную клетчатку повторно аппроксимируют викриловым швом 3-0. Кожу повторно аппроксимируют монокриловым швом 4-0. Дермабонд был наложен поверх разреза. Пациент не смог быть экстубирован и был переведен в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения.После закрытия гистеротомии бригада гинекологов-онкологов начала гистерэктомию. Гистерэктомия выполнялась стандартным образом. Было отмечено, что кровопотеря во время гистерэктомии составила дополнительные 1500 миллилитров при общей кровопотере 5500 миллилитров. Пациент получил пять единиц упакованных эритроцитов, пять единиц свежезамороженной плазмы и одну единицу тромбоцитов. Фасция была повторно аппроксимирована швом PDS. Подкожную клетчатку повторно аппроксимируют викриловым швом 3-0. Кожу повторно аппроксимируют монокриловым швом 4-0. Дермабонд был наложен поверх разреза. Пациент не смог быть экстубирован и был переведен в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения.Гистерэктомия выполнялась стандартным образом. Было отмечено, что кровопотеря во время гистерэктомии составила дополнительные 1500 миллилитров при общей кровопотере 5500 миллилитров. Пациент получил пять единиц упакованных эритроцитов, пять единиц свежезамороженной плазмы и одну единицу тромбоцитов. Фасция была повторно аппроксимирована швом PDS. Подкожную клетчатку повторно аппроксимируют викриловым швом 3-0. Кожу повторно аппроксимируют монокриловым швом 4-0. Дермабонд был наложен поверх разреза. Пациент не смог быть экстубирован и был переведен в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения.Гистерэктомия выполнялась стандартным образом. Было отмечено, что кровопотеря во время гистерэктомии составила дополнительные 1500 миллилитров при общей кровопотере 5500 миллилитров. Пациент получил пять единиц упакованных эритроцитов, пять единиц свежезамороженной плазмы и одну единицу тромбоцитов. Фасция была повторно аппроксимирована швом PDS. Подкожную клетчатку повторно аппроксимируют викриловым швом 3-0. Кожу повторно аппроксимируют монокриловым швом 4-0. Дермабонд был наложен поверх разреза. Пациент не смог быть экстубирован и был переведен в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения.пять единиц свежезамороженной плазмы и одна единица тромбоцитов. Фасция была повторно аппроксимирована швом PDS. Подкожную клетчатку повторно аппроксимируют викриловым швом 3-0. Кожу повторно аппроксимируют монокриловым швом 4-0. Дермабонд был наложен поверх разреза. Пациент не смог быть экстубирован и был переведен в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения.пять единиц свежезамороженной плазмы и одна единица тромбоцитов. Фасция была повторно аппроксимирована швом PDS. Подкожную клетчатку повторно аппроксимируют викриловым швом 3-0. Кожу повторно аппроксимируют монокриловым швом 4-0. Дермабонд был наложен поверх разреза. Пациент не смог быть экстубирован и был переведен в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения.

В день операции ей экстубировали. В первый послеоперационный день она вернулась к родам. Гемоглобин был стабильным на уровне 10,3, и она была отмечена как гемодинамически стабильная. К четвертому послеоперационному дню она достигла всех послеоперационных целей. Патологическое исследование матки показывает относительно нормальную шейку матки, которая полностью покрыта плацентой. Миометрий в среднем имеет толщину 3,0 сантиметра. Толщина эндометрия составляет примерно 0,2 сантиметра. Плацента охватывает весь нижний сегмент матки без серозного проникновения. Плацента содержит субамниотическое кровоизлияние возле места прикрепления пуповины. Фаллопиевы трубы выглядели совершенно нормально.

Обсуждение

Фактическая частота беременностей с рубцами после кесарева сечения неизвестна, так как есть несколько задокументированных случаев. В одном исследовании сообщается, что внематочная беременность после кесарева сечения осложняет 1 из 2226 беременностей [1]. Было проведено несколько исследований для потенциального выявления потенциальных факторов риска беременности с опасным кесаревым сечением. Исследования показали, что риск беременности с рубцом после кесарева сечения не коррелирует с количеством предыдущих родов с помощью кесарева сечения [5]. Некоторые предположили, что метод закрытия может повлиять на вероятность отпугивающего кесарева сечения беременности; однако нет никаких доказательств того, что двойное или однослойное закрытие матки помогает предотвратить беременность после кесарева сечения. Похоже, что кесарево сечение, выполненное на необработанном нижнем сегменте матки, может прервать правильное заживление, что приводит к незначительному увеличению риска беременности с рубцом после кесарева сечения [6].С увеличением числа операций кесарева сечения, выполняемых во всем мире, частота случаев, вероятно, увеличится в течение следующих нескольких поколений.

Внематочная беременность с кесаревым сечением и рубцом классифицируется на одну из трех подгрупп на основе ультразвуковых характеристик на момент постановки диагноза, каждая со своим прогнозом. Система классификации представлена ​​на Рисунке 6[2]. Классификация основана на расположении гестационного мешка и количестве оставшегося миометрия. Степень I определяется как гестационный мешок, проникающий менее чем в половину миометрия. При внематочной беременности с кесаревым сечением II степени гестационный мешок проникает более чем в половину миометрия. При внематочной беременности с кесаревым сечением III степени гестационный мешок выходит за пределы миометрия. Наконец, при внематочной беременности с кесаревым сечением IV степени гестационный мешок имеет большое количество сосудов, и беременность трудно идентифицировать.

Рисунок 6:Система классификации внематочной беременности с рубцом кесарева сечения.

В настоящее время стандартом лечения внематочной беременности после кесарева сечения является терапевтическое прерывание. Обсуждались несколько путей завершения; ни один метод не превосходит другие. Как и в случае со многими диагнозами, существуют варианты лечения, хирургические и выжидательные. Медикаментозное лечение проводится с помощью системного метотрексата, метотрексата внутри гестационного периода или хлорида калия внутри гестации. Дозировка метотрексата для системного и внутригестарного действия составляет 50 мг / м2. Исследование, проведенное Kim et al. показали значительно лучшие результаты при внутригестационном метотрексате по сравнению с системным метотрексатом [7-11]. Приблизительно 93% беременностей с рубцами после кесарева сечения, леченных метотрексатом в течение беременности, имели полное разрешение по сравнению с 73% при системном применении метотрексата [11].Одно только медицинское ведение было связано с необходимостью дальнейшего хирургического вмешательства с уровнем b-ХГЧ более 6000 мМЕ / мл посредством дилатации и выскабливания или эмболизации маточной артерии [5]. Сообщалось о нескольких хирургических вмешательствах для лечения внематочной беременности после кесарева сечения. Хирургическое вмешательство приводит к более быстрому снижению уровня b-ХГЧ, чем медикаментозное лечение. Хирургические процедуры для лечения внематочной беременности с рубцом после кесарева сечения включают дилатацию и выскабливание, гистероскопическую резекцию и лапароскопическую резекцию по сравнению с открытой клиновидной резекцией. Сами по себе дилатация и кюретаж часто осложняются кровотечением: до 76% требуют повторного вмешательства, а 14% - гистерэктомии [5]. Гистероскопическая резекция завершается гистероскопом 30 градусов с использованием техники холодной резекции.Резекция продуктов зачатия выполняется целиком или по частям до тех пор, пока миометрий не станет видимым [12]. Любое остаточное кровотечение затем прижигается электрокаутерией или баллонной тампонадой с баллоном катетера Фолея. Лапароскопическое удаление рубца после кесарева сечения при беременности предполагает выявление рубца после кесарева сечения. После идентификации рубец разрезается с помощью монополярного прижигания и гестационный мешок удаляется через одно из участков троакара. Оставшийся после кесарева сечения рубец затем удаляется монополярным прижиганием, а дефект устраняется двухслойным закрытием [12]. Гистероскопическая и лапароскопическая резекция не рекомендуется пациентам с миометрием менее трех миллиметров из-за риска повреждения мочевого пузыря [7].Лапароскопическая и открытая клиновидная резекция дает возможность восстановить нижний сегмент матки и теоретически снизить риск рецидива [8]. Лапаротомия особенно показана пациентам с подозрением на разрыв матки и нестабильность гемодинамики. Гистерэктомия часто показана, если кровотечение невозможно остановить с помощью лапаротомии [9]. Очень немногие женщины выбрали выжидательную тактику. В одном исследовании 10 пациентов выбрали выжидательную тактику. Из них четыре пациента родили жизнеспособных новорожденных (40%), а трем женщинам потребовалась гистерэктомия во время родов (75%) [10–12].Очень немногие женщины выбрали выжидательную тактику. В одном исследовании 10 пациентов выбрали выжидательную тактику. Из них четыре пациента родили жизнеспособных новорожденных (40%), а трем женщинам потребовалась гистерэктомия во время родов (75%) [10–12].Очень немногие женщины выбрали выжидательную тактику. В одном исследовании 10 пациентов выбрали выжидательную тактику. Из них четыре пациента родили жизнеспособных новорожденных (40%), а трем женщинам потребовалась гистерэктомия во время родов (75%) [10–12].

Вывод

В этом клиническом случае кратко описывается выжидательная тактика при редкой внематочной беременности с рубцом после кесарева сечения. Исход беременности, который осложняет примерно 1 из 2226 беременностей. Пациенты выбрали этот план лечения и успешно родили жизнеспособного, хотя и очень недоношенного ребенка. Она преодолела все шансы, поскольку документально подтверждено, что приблизительно только 40% внематочных беременностей с кесаревым сечением после операции будут иметь жизнеспособных новорожденных. Как и многим из ее когорты, в рамках лечения ей также была сделана кесарево сечение гистерэктомии. Можно сделать вывод, что на основании степени внематочной беременности с рубцом после кесарева сечения некоторые пациенты могут быть кандидатами на выжидательную тактику при соответствующем консультировании. Соответствующее консультирование будет включать в себя массовое кровотечение, возможную инвазивную плацентацию, цистэктомию,возможная необходимость установки цистостомической трубки и кесарево сечение гистерэктомии. Консультации относительно того, когда следует обращаться в акушерское отделение для оценки, имеет первостепенное значение; однако, в конце концов, рождение жизнеспособного новорожденного возможно для женщин с внематочной беременностью с рубцом после кесарева сечения. Настоящие вопросы возникают в форме медицинской этики, в частности, недоброжелательности. Должны ли мы «рекомендовать» ее только потому, что у нас есть возможность и средства для успешного родоразрешения, подобные той, которая представлена ​​в случае? Следует ли посоветовать женщине выносить такую ​​беременность, зная о потенциальных рисках, о которых говорилось выше?Рождение жизнеспособного новорожденного возможно для женщин с внематочной беременностью с рубцом после кесарева сечения. Настоящие вопросы возникают в форме медицинской этики, в частности, недоброжелательности. Должны ли мы «рекомендовать» это только потому, что у нас есть возможность и средства для успешного родоразрешения, как в случае, описанном в данном случае? Следует ли посоветовать женщине выносить такую ​​беременность, зная о потенциальных рисках, о которых говорилось выше?Рождение жизнеспособного новорожденного возможно для женщин с внематочной беременностью с рубцом после кесарева сечения. Настоящие вопросы возникают в форме медицинской этики, в частности, недоброжелательности. Должны ли мы «рекомендовать» это только потому, что у нас есть возможность и средства для успешного родоразрешения, как в случае, описанном в данном случае? Следует ли посоветовать женщине выносить такую ​​беременность, зная о потенциальных рисках, о которых говорилось выше?