Цель: определить клинические характеристики, исходы и долгосрочные тенденции развития сепсиса у онкологических больных.

Метод: ретроспективное исследование с использованием данных реестра рака штата Виктория, связанных с различными административными наборами данных.

Результаты. Среди 215 763 больных раком заболеваемость сепсисом в течение одного года после постановки диагноза рака составила 6,4%. Заболеваемость сепсисом была выше у мужчин, пациентов более молодого возраста, пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и пациентов с метастатическим заболеванием de novo. Из 13 316 пациентов, впервые поступивших с сепсисом, у 55% ​​была недостаточность одного или нескольких органов, 29% потребовалась помощь в отделении интенсивной терапии и 13% потребовалась искусственная вентиляция легких. Лечение, связанное с самой высокой заболеваемостью сепсисом, включало трансплантацию стволовых клеток / костного мозга (33%), обширное хирургическое вмешательство (4,4%), химиотерапию (1,1%) и радикальную лучевую терапию (0,6%). В период с 2008 по 2015 год заболеваемость сепсисом с органной недостаточностью увеличилась, а 90-дневная смертность снизилась.

Выводы. Сепсис у онкологических больных имеет высокую смертность и чаще всего возникает в первый год после постановки диагноза рака.

Последствия для общественного здравоохранения. Ожидается, что число онкологических больных, у которых диагностирован сепсис, возрастет, что станет серьезным бременем для пациентов и системы здравоохранения.

Сепсис можно определить как опасную для жизни недостаточность органа, вызванную нарушением регуляции реакции хозяина на инфекцию. 1 Это признанная серьезная проблема общественного здравоохранения: по глобальным оценкам, ежегодно происходит 31,5 миллиона случаев сепсиса, включая 19,4 миллиона тяжелых случаев, потенциально приводящих к 5,3 миллионам случаев смерти. 2 В Австралии на стационарное лечение всех инфекций приходилось 4,8% от общих расходов госпитализированных пациентов в 2012–2013 гг. (Примерно 2,16 миллиарда долларов), а с 2004 г. они увеличились на 65%. -срочные последствия для пациентов. Пациенты с сепсисом страдают тяжелым заболеванием, длительным пребыванием в больнице и высоким риском смерти4, при этом уровень смертности составляет 10–80% в зависимости от тяжести сепсиса.У людей, переживших сепсис, может наблюдаться стойкое снижение когнитивных функций, связанное с функциональной инвалидностью, что приводит к снижению способности к самостоятельной жизни. 5

Рак является наиболее распространенным диагнозом среди населения Австралии: в 2017 г. было поставлено более 130 000 новых диагнозов. 6 Рак в Австралии составляет 35% от общего числа смертельных исходов и 19% от общего бремени болезней. 7 Рак является признанным фактором риска развития сепсиса, 8 у онкологических больных риск сепсиса оценивается в 10 раз по сравнению с пациентами, не страдающими раком. 9 Этот повышенный риск сепсиса является многофакторным и включает локализацию опухоли с риском обструкции или перфорации, пожилой возраст, более высокую частоту инвазивных процедур или внутренних катетеров и иммуносупрессию; причем последнее связано как с самим раком 10, 11, так и с лечением рака. 12, 13

В то время как эпидемиология сепсиса у госпитализированных пациентов была хорошо описана в ряде исследований, включая исследование пациентов в Виктории, 14,15, эпидемиология сепсиса у госпитализированных онкологических пациентов менее часто описывается в недавней литературе. 9, 16 Насколько нам известно, эпидемиология сепсиса у онкологических больных в Австралии ранее не описывалась. Используя данные из Регистра рака штата Виктория, связанные с административными наборами данных, мы стремились описать заболеваемость сепсисом и смертность с течением времени и связать время заболеваемости сепсисом с лечением рака у жителей Виктории, у которых был диагностирован рак в период с 2008 по 2015 год.

Методы

Виктория - второй по численности населения штат Австралии с населением 6,18 миллиона человек в 2017 году. 17 В рамках процессов здравоохранения и финансирования Австралии собираются исчерпывающие данные обо всех госпитализациях в стационары, а данные о госпитализациях викторианской больницы содержатся в набор данных принятых эпизодов викторианской эпохи (VAED). Регистры рака также ведутся в каждом из штатов Австралии, при этом Регистр рака штата Виктория (VCR) собирает данные обо всех диагнозах рака у жителей Виктории. Смертные случаи в Австралии регистрируются в государственных реестрах и сопоставляются на национальном уровне.

Источники данных

Видеомагнитофон включает все подтвержденные патологией диагнозы рака в Виктории. Он собирает данные о демографических характеристиках пациентов и деталях опухоли (локализация, морфология, степень, поведение, дата постановки диагноза). В настоящий анализ были включены данные о пациентах, которым был поставлен диагноз в период с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2015 г.

VAED включает демографические и клинические данные о госпитализации в любую государственную или частную викторианскую больницу. Данные клинического диагноза регистрируются с использованием Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, австралийской модификации (МКБ-10-AM). Для каждой госпитализации можно записать несколько кодов в соответствии с сопутствующими заболеваниями, диагнозами при выписке из больницы и стационарными процедурами. Процедуры, закодированные с использованием Австралийской классификации медицинских вмешательств, включают хирургическое вмешательство и парентеральную химиотерапию, но не пероральную химиотерапию. Для целей данного исследования прием, включая переводы, рассматривался как разовый прием. Были включены данные, соответствующие поступлению в период с 1 июля 2006 г. по 31 декабря 2016 г.

Минимальный набор данных по лучевой терапии штата Виктория (VRMDS) включает любую лучевую терапию, предоставляемую в государственных и частных центрах лучевой терапии штата Виктория. Были включены данные, относящиеся к курсам лучевой терапии, проведенным в период с 1 июля 2010 г. по 31 декабря 2016 г. Полные данные о лучевой терапии до июля 2010 г. отсутствовали.

Викторианский Регистр рождений, смертей и браков регистрирует все случаи смерти, произошедшие в Виктории. Австралийский национальный индекс смертности (NDI) использует данные регистраторов рождений, смертей и браков в каждой юрисдикции, Национальной корональной информационной системы и Австралийского статистического бюро для регистрации всех смертей, произошедших в Австралии. VCR внутренне связанная смерть от NDI (завершена до 31 декабря 2015 года в данных исследования) до связи с другими наборами данных. Смертные случаи от VDI (до 31 декабря 2016 г.) были включены централизованной связью данных.

Связывание данных между видеомагнитофоном, VAED, VRMDS и VDI было выполнено Центром связи данных викторианской эпохи (CVDL) с использованием итеративного детерминированного процесса связывания с нечетким соответствием в выбранных полях, что позволило подобрать пациентов, лечение и результаты.

Пациенты с раком определялись как любой пациент, включенный в VCR с впервые диагностированным раком в период с 2008 по 2015 год. Опухоли, о которых сообщалось только в свидетельстве о смерти (n = 5 331 опухоль), были исключены. Только первый диагноз рака был включен для пациентов с более чем одним диагнозом рака. Пациенты считались «метастатическими при постановке диагноза», если при любой госпитализации в течение четырех месяцев после постановки диагноза был указан код метастатического заболевания по МКБ-10-AM (C78, C79).

Эпизод сепсиса был определен на основании диагностических кодов МКБ-10-AM для допущенного эпизода оказания помощи (см. Дополнительный файл 1). 18 Мы стремились идентифицировать пациентов, у которых лечащие врачи зарегистрировали клинический диагноз «сепсис», при этом ожидается, что это пациент с инфекцией, который системно нездоров. С этой целью мы ограничили определение кодами МКБ-10-AM, которые включали слово «сепсис». В наше определение сепсиса были включены как внебольничный, так и внутрибольничный сепсис. Тяжесть классифицировалась как сепсис без органной недостаточности (при наличии кода выделения сепсиса, но без кода МКБ-10-AM для любого отказа органа) и сепсис с отказом органа (выделения, включающие коды МКБ-10-AM для сепсиса и хотя бы один органная недостаточность [см. дополнительный файл 2] или код тяжелого сепсиса [R65.1] или септического шока [R57.2]).

Сепсис в течение первого года после постановки диагноза включал любую госпитализацию с сепсисом в течение одного года после даты постановки диагноза рака или в течение одного месяца до постановки диагноза. Последнее позволило включить пациентов, у которых проявление сепсиса могло быть результатом недиагностированного рака, и допустило неопределенность в датах постановки диагноза.

Использование ОИТ определялось как продолжительность ОИТ продолжительностью ≥ 1 часа, а использование ИВЛ - как продолжительность ИВЛ ≥ 1 часа.

Статистические методы

Заболеваемость сепсисом в течение одного года после постановки диагноза рака оценивалась с использованием системы конкурирующих рисков, принимая во внимание смерть как конкурирующий риск с использованием пакета «timereg». 19 Предикторы сепсиса в течение одного года после постановки диагноза рака были оценены с использованием многомерного логистического регрессионного анализа, включая объясняющие переменные: пол (мужской, женский), возраст на момент постановки диагноза (

Результаты

В период с 2008 по 2015 год в общей сложности 215 763 викторианца были диагностированы с диагнозом рака. Эти пациенты были связаны с 3,5 миллионами госпитализаций (онкологических и не связанных с раком), включая 32 832 госпитализации с кодами сепсиса у 24 774 пациентов (11,5% всех пациентов). Частота госпитализаций по поводу сепсиса была низкой до постановки диагноза рака, была самой высокой в ​​год после постановки диагноза рака, а затем снизилась до предракового уровня через семь лет (рис. 1). В целом за год после постановки диагноза у 13 316 пациентов было 16 029 госпитализаций по поводу сепсиса. У 1256 (9,4%) онкологических больных было более одного эпизода сепсиса в год после постановки диагноза рака. Заболеваемость сепсисом в течение одного года после постановки диагноза рака составила 6,4% (95% доверительный интервал 6,2–6,5).Вероятность госпитализации с сепсисом в течение года после постановки диагноза была выше для мужчин, более молодых и пожилых пациентов (за исключением пациентов в возрасте 80 лет и старше), пациентов с гематологическим раком и пациентов с метастатическим заболеванием на момент постановки диагноза (Таблица 1). Заболеваемость сепсисом варьировала среди опухолевых потоков (р

Процент пациентов с сепсисом, госпитализированных с шестимесячным интервалом, относительно даты диагноза рака.

Столбцы представляют собой 95% биномиальные доверительные интервалы. Жители Виктории, у которых был диагностирован рак в период с 2008 по 2015 годы, которые были живы в начале каждого временного интервала, были включены в расчет каждого столбца. Пациенты с множественными эпизодами сепсиса включались в несколько интервалов, но только один раз за интервал. (0 = время диагностики рака).

Возраст на момент постановки диагноза

Метастатическое заболевание, присутствующее при постановке диагноза

Тип рака

  • Примечания: a: Больные раком, у которых развился сепсис в течение одного года после постановки диагноза рака b: Справочная категория

Все опухолевые потоки

Органная недостаточность присутствовала в 7 321 (55,0% [95% ДИ 54,1–55,8]) первых эпизодах сепсиса в год после постановки диагноза (таблица 3). По сравнению с пациентами с сепсисом без органной недостаточности, пациенты с органной недостаточностью имели более высокую смертность (госпитальная летальность 31,9% [95% ДИ 30,8–33,0] против 14,1% [95% ДИ 13,2–15,0]; pppp

Смерть в больнице при эпизоде ​​сепсиса

Смерть в течение 90 дней

Средняя продолжительность пребывания (дни) [IQR]

Пребывание в отделении интенсивной терапии ∗

Пребывание в отделении интенсивной терапии без ИВЛ

Пребывание в отделении интенсивной терапии с ИВЛ

Количество вышедших из строя органов

Тип органной недостаточности

  • Примечания: a: 3,6% пациентов с кодом тяжелого сепсиса (R65.1) не имели подробных сведений о недостаточности органов * Значение P, сравнивающее случаи сепсиса с и без недостаточности органа

Сроки сепсиса в связи с лечением рака

Доля пациентов с сепсисом в течение двух недель после лечения рака была самой высокой после трансплантации стволовых клеток или костного мозга (29,4%; Таблица 4), за которыми следовали серьезное хирургическое вмешательство (4,8%), химиолучевое лечение (3,6%) и только химиотерапия (1,0%). . Заболеваемость сепсисом через две недели после химиотерапии была самой высокой для первого эпизода химиотерапии (2,5%), снижаясь с каждым последующим эпизодом. В целом 6,1% всех пациентов, которые один или несколько раз проходили курс химиотерапии в первый год после постановки диагноза, были госпитализированы с сепсисом.

Только биопсия b

Пересадка костного мозга или стволовых клеток (все)

Операция по удалению рака или удалению опухоли (любая)

Только внутривенная химиотерапия

5-й или более поздний прием

Только лучевая терапия

Лучевая терапия в сочетании с внутривенной химиотерапией

  • Примечания: a: Заболеваемость указана как доля случаев лечения сепсисом, зарегистрированных в течение 14 дней после эпизода лечения. Единицами оценки являются каждая биопсия, каждая операция, каждая инфузия химиотерапии и каждый курс лучевой терапии, начатый в течение первого года после постановки диагноза рака. Данных о пероральной химиотерапии не было. IV = внутривенно. b: Включает процедуры определения объема, во время которых выполнялась биопсия (например, колоноскопия с иссечением)

Тенденции во времени - заболеваемость и смертность

Заболеваемость сепсисом увеличилась с 5,8% в 2008 году до 7,8% в 2015 году. Это увеличение было в основном связано с увеличением сепсиса с органной недостаточностью за этот период (2,7% в 2008 году до 4,4% в 2015 году; линейная тенденция pp-квадратичный тренд pp= 0,02, соответственно; рис. 2).

Заболеваемость сепсисом (%) и 90-дневная общая смертность (%) на основе случаев сепсиса в течение первого года после постановки диагноза рака (с 2008 по 2015 гг.). Столбцы представляют собой 95% доверительные интервалы.

Обсуждение

Мы показываем, что 6,4% жителей Виктории, у которых был диагностирован рак в период с 2008 по 2015 год, были госпитализированы с сепсисом в течение года после постановки диагноза рака. Заболеваемость сепсисом увеличилась за этот период, в основном в течение одного года после постановки диагноза рака и часто в течение двух недель после лечения рака. Трансплантация стволовых клеток или костного мозга имела самый высокий риск сепсиса, за которым следовали серьезное хирургическое вмешательство, химиотерапия и лучевая терапия. Органная недостаточность присутствовала более чем в половине эпизодов сепсиса. Средняя продолжительность госпитализации составила девять и 18 дней для сепсиса без и с органной недостаточностью, соответственно. Пребывание в ОИТ наступило в 45,9% случаев сепсиса с органной недостаточностью. Показатели внутрибольничной смертности значительно занижают общий риск смертности, связанной с сепсисом после постановки диагноза рака. Смертность после диагностики сепсиса составила 25,2% и 40%.1% для сепсиса без и с органной недостаточностью и снизился за период исследования.

Заболеваемость сепсисом у онкологических больных редко описывалась в недавних отчетах. Danai et al. 9 сообщили о заболеваемости сепсисом (с органной недостаточностью и без нее) 1465 на 100000 онкологических больных, основываясь на данных о госпитализации в США в период с 1979 по 2001 год, в то время как Williams et al. 16 сообщают о заболеваемости сепсисом с органной недостаточностью 1640 на 100 000 онкологических больных на основе данных о госпитализации в США за 1999 год. Наблюдаемая нами частота сепсиса в Виктории значительно выше (6200 на 100000 больных раком), хотя мы ограничили наш анализ эпизодами сепсиса в течение первого года после постановки диагноза рака. Этому различию могут способствовать различные факторы. Во-первых, оценкам США более десяти лет, и сообщалось, что заболеваемость сепсисом увеличилась за последние несколько десятилетий. 20 секунд,обе оценки в США были основаны только на данных о госпитализации, что требовало кодирования рака при поступлении с сепсисом, чтобы отнести случай сепсиса к больному раком. По нашим данным, рак был закодирован только в 48,7% случаев сепсиса, произошедших в течение первого года после постановки диагноза, и только в 76,9% случаев сепсиса, произошедших в течение двух недель после химиотерапии (данные не показаны). Таким образом, использование только данных о госпитализации может недооценить заболеваемость сепсисом у онкологических больных.использование только данных о госпитализации может недооценить заболеваемость сепсисом у онкологических больных.использование только данных о госпитализации может недооценить заболеваемость сепсисом у онкологических больных.

Этот пик госпитализаций при сепсисе во время постановки диагноза ранее не описывался (насколько нам известно), но согласуется с септическими осложнениями рака, ведущими к первоначальному выявлению рака и сочетанию методов лечения в течение нескольких месяцев после постановки диагноза (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия). , инвазивные линии), предрасполагающих онкологических больных к инфекции и сепсису. Действительно, сепсис часто возникает в течение 14 дней после лечения рака. Более низкая заболеваемость сепсисом у пациентов в возрасте 80 лет и старше согласуется с менее агрессивным лечением рака, которое может получать эта группа. Риск сепсиса сохраняется для онкологических больных даже спустя годы после их первоначального диагноза, возможно, из-за дополнительного лечения рецидивов рака или развития хронических состояний в этой популяции.которые, как ранее было показано, связаны с повышенным риском сепсиса. 21 год

Наша оценка внутрибольничной смертности у онкологических больных с сепсисом с органной недостаточностью сопоставима с таковой для всех пациентов с сепсисом (31,9% против 31,1%), но смертность от сепсиса без органной недостаточности была выше у онкологических больных, чем у всех пациентов (14,1%). % против 10,2%). 14 Эти результаты благоприятны по сравнению с ранее сообщавшимися 37,8% госпитальной смертности после тяжелого сепсиса у онкологических больных, основанных на данных о госпитализации из США за последние два десятилетия. 16 Что еще более важно, общая смертность от сепсиса недооценивается внутрибольничной смертностью. Наши данные показывают относительно высокий риск смерти после выписки из больницы с 90-дневной смертностью 40,1% и 25,2% по сравнению с уровнем внутрибольничной смертности 31,9% и 14,1% для сепсиса с и без органной недостаточности, соответственно.

Увеличение заболеваемости сепсисом с течением времени в основном связано с устойчивым увеличением сепсиса с органной недостаточностью в течение периода исследования. В 2015 году у пациентов с диагнозом рака резко увеличилось число случаев сепсиса без органной недостаточности, что могло быть вызвано изменениями в практике кодирования. В июле 2015 года было представлено девятое издание МКБ-10-AM, в которое были внесены изменения в определение сепсиса, которые могли повысить выявление случаев сепсиса. В частности, до июля 2015 года диагноз уросепсис без дополнительной квалификации кодировался как инфекция мочевыводящих путей (ИМП); после июля 2015 г. этому могло быть назначено два кода: один для сепсиса, а другой для ИМП. Маловероятно, что это повлияло на сепсис с частотой органной недостаточности, поскольку тяжелые случаи сепсиса всегда кодировались бы как случаи сепсиса.Тенденция увеличения заболеваемости сепсисом при снижении смертности от сепсиса, обнаруженная у онкологических больных, соответствует моделям, наблюдаемым в общей популяции различных западных стран. 20 Ожидается, что в будущем общее число случаев сепсиса будет расти из-за продолжающегося роста населения, увеличения заболеваемости раком и увеличения заболеваемости сепсисом у онкологических больных.

Использование административных данных в исследовательских целях часто критикуется, поскольку данные собираются в основном для возмещения затрат на деятельность больниц, а не для исследовательских целей. 22 Клинические кодировщики, находясь под давлением финансовых стимулов, могут искать полную документацию для поддержки кодирования одних состояний, а не других (например, кодирования сепсиса вместо местной инфекции). Эти предубеждения могут повлиять на результаты исследований. Например, анализ с использованием клинических данных в США показал, что заболеваемость сепсисом не увеличилась, в то время как данные по заявлениям об одних и тех же пациентах предполагали увеличение заболеваемости сепсисом. 23 Неизвестно, в какой степени эти ограничения повлияли на наши результаты, однако регулярно проводятся аудиторские проверки различных аспектов VAED, чтобы минимизировать чрезмерное кодирование для финансовых стимулов. 24 Кроме того,на смертность после диагностики сепсиса могут влиять другие основные состояния здоровья. Согласованные на национальном уровне правила кодирования в течение периода исследования привели к занижению сведений о сопутствующих заболеваниях, и, следовательно, эти ассоциации не оценивались.

У этого исследования есть несколько сильных сторон; большинство из них связано с использованием связанных административных данных, что позволяет включать переменные за пределами одной больницы (госпитализации и лечение в других медицинских учреждениях, смерти вне больниц) и обеспечивает экономическую эффективность, поскольку данные уже собраны.

Таким образом, сепсис у онкологических больных является обычным явлением и связан с высокой смертностью. Показатели внутрибольничной смертности значительно недооценивают общий риск смерти, связанный с сепсисом после постановки диагноза рака. Сепсис чаще всего возникает в первый год после постановки диагноза и в течение двух недель после лечения рака. Заболеваемость сепсисом с органной недостаточностью со временем увеличивается. Ожидается, что в будущем число онкологических больных, у которых диагностирован сепсис, увеличится, что станет серьезным бременем для пациентов и системы здравоохранения.

Дополнительную вспомогательную информацию можно найти в онлайн-версии этой статьи:

Дополнительный файл 1: диагностические коды МКБ-10-AM, связанные с сепсисом, использованные в этом исследовании.

Дополнительный файл 2: коды диагностики органной недостаточности по МКБ-10-AM, использованные в этом исследовании.

Имя файла Описание
azph12935-sup-0001-S1.pdf 25 КБ Вспомогательная информация

Обратите внимание: издатель не несет ответственности за содержание или функциональность любой вспомогательной информации, предоставленной авторами. Любые запросы (кроме отсутствующего контента) следует направлять соответствующему автору статьи.